Личностные расстройства: всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить

Казалось бы, личностные расстройства – это то, что «случается только с другими»: с другими людьми, в других семьях, в других реалиях. В действительности же каждый из нас в те или иные моменты своей жизни может с этим столкнуться, и поэтому мне кажется крайне важным об этом поговорить. В своём рассказе я буду пользоваться аналитическим языком – языком Отто Кернберга и других специалистов. Именно они сформулировали, что есть разные степени личностных расстройств, и описали их влияние на то, что с нами – и внутри нас – происходит.

Отто Кернберг, один из наиболее известных современных психоаналитиков, выделяет три уровня функционирования личности, которые  определяют, насколько хорошо мы справляемся с тем, кто мы есть, и с тем, какова наша жизнь. Это:

• Верхний уровень – уровень невротического функционирования личности (невротическая личность – «невротик» – или невротическое личностное расстройство);
• Уровень пограничного личностного расстройства («пограничник»);
• уровень психотического личностного расстройства («психотик»).

Где-то наверху, над невротическим личностным расстройством, есть некий идеал психического здоровья. Фрейд говорил, что психически здоровый человек – тот, у кого сохранены способности к любви, работе и игре. То есть, если мы можем любить, работаем и способны играть (пользоваться воображением, быть способными на спонтанность или несерьёзность), то с нами базово всё в порядке, мы можем успешно функционировать и считать себя психически здоровыми. 

Все мы немного невротики? 

Если человек никогда не испытывал любви или не умеет поддерживать здоровые любовные отношения, а, напротив, склонен к манипуляциям, демонстративности, зависимостям, эксплуатации – это «прорехи» на здоровых способностях, которые и образуют первую стадию – уровень невротических нарушений. 

Этот уровень представлен всеми теми неврозами, о которых вы наверняка не раз читали и слышали. Резкие перепады настроения, зависимости, психосоматические проявления, раздражительность, приступы агрессии, гнева, тревоги, депрессии, бессонницы – всё это говорит о том, что у человека есть некое переживание (чувство или потребность), с которым он не справляется, не может с ним функционировать здоровым образом. У него включаются защиты, начинаются сбои в нормальном здоровом функционировании, проявляются невротические симптомы, и всё это заставляет его искать выхода или помощи. 

В целом с человеком всё более или менее в порядке, но при этом он страдает некими симптомами, которые ухудшают качество его жизни.

«Скажи мне, кто ты сейчас»: структурное интервью

Отто Кернберг придумал психоаналитический метод диагностики – структурное интервью. По его мнению, чтобы прояснить состояние психического здоровья человека, тесты не помогают – они не работают, они не валидные, ненадёжные, требуют слишком много времени. Поэтому он предлагает на протяжении часа-полутора расспрашивать пациента о его жизни, последовательно проясняя уровни его функционирования в разных сферах – как он ест, как спит, как строит отношения с окружающими, есть ли у него работа и как он работает, какая у него сексуальная жизнь. 

Ответы на эти вопросы позволяют психоаналитику выяснить, что с новым пациентом «не так», какого уровня его нарушение, и в зависимости от этого предложить ему ту или иную помощь. При невротическом уровне функционирования это будут психоанализ и экспрессивная психотерапия, при пограничном – экспрессивная психотерапия, а при психотическом – госпитализация. Сразу оговорюсь, что это европейский и американский опыт.

В структурном интервью есть тонкий момент, который даёт психоаналитику больше всего информации, – поведение пациента здесь и сейчас, то, как он выстраивает отношения с аналитиком в момент разговора. 

Структурное интервью Кернберг представляет в виде круга, у которого есть некая точка начала, и начинает опрос с поиска невротических симптомов: что беспокоит, что идёт не так, как складывается жизнь, какие отношения с окружающими. Так специалист проясняет, насколько клиент способен любить, работать, играть, какие невротические симптомы его беспокоят. У невротика, пограничника и психотика (о них речь пойдёт дальше) все эти важные умения нарушены в разной степени. 

Потом Кернберг предлагает смотреть на то, что называется идентичностью. В здоровой психике есть представление человека о том, каков он, какой он «по содержанию». Здоровая идентичность подразумевает цельный образ того, каков человек, и этот образ состоит из хороших и плохих репрезентаций, ведь у каждого из нас есть как хорошие, так и плохие качества. Моё ощущение моей идентичности – это когда я с этими своими качествами могу цельно уживаться, не переживая при этом внутреннего конфликта. 

Если мы допускаем только свои хорошие репрезентации, допускаем знать о себе только хорошее, - это не совсем адекватная история, ведь здоровая психика разнообразна, и в течение жизни мы все сталкиваемся с разнообразными своими проявлениями. Здоровая идентичность предполагает, что мы можем это безболезненно выносить и не чувствовать внутреннего конфликта по поводу того, что мы, например, щедрые, но жадные. Смотря с кем, смотря когда и в каком контексте. Я добрый и злой. Я красивый и некрасивый. Я успешный, но мне не везёт. Я бываю разный. 

Наша личная идентичность состоит не только из собственных репрезентаций, но и из того, что называется объектом репрезентаций. Это представление о близких людях, которые становятся нашей собственной идентичностью. Близкие рядом с нами – наши родители, друзья, партнёры – становятся частью нашей личности. Они – это тоже мы. И то, как мы себе представляем этих близких, их разнообразная природа – тоже часть здоровой идентичности. 

Например, мой отец умный, но иногда совершает ошибки. А вот если, например, мой муж – «самый лучший, идеальный» – это уже признак, что идентичность хромает: здоровая идентичность предполагает, что я позволяю себе быть разным, знать про себя и хорошее и плохое, и соединяю это в цельный образ, а также позволяю близким мне людям быть разными и могу их с этим выносить и делать их частью своей жизни и своей личности. 

Нарушения идентичности говорят о том, что мы уходим с уровня невротических нарушений, что с нашей психикой происходят более глубокие нарушения, а значит, мы скорее говорим о пограничном расстройстве личности. 

Несколько слов о пограничниках 

Как проявляется нарушение идентичности в интервью с психоаналитиком? Например, «мой муж просто замечательный, он лучший человек на свете» – услышав подобные фразы, опытный специалист отметит, что, скорее всего, у пациента нарушена идентичность, внутренняя цельность, а, возможно, речь и о более серьёзных нарушениях. 

Нарушение идентичности может также проявляться путём идеализации или демонизации самого себя: «я неудачник, мне ничего не светит». За этим может крыться как нездоровый вариант успокоения тревоги, так и признак глубокой депрессии. Также клиент может делиться с аналитиком противоречивыми высказываниями о себе или о другом, которые просто не складываются в одну картину. 

Например, «щедрый» и «жадный» складываются в одну картину, поскольку находятся в определённом контексте. Но некоторые высказывания вызывают лёгкое ощущение странности происходящего: просто невозможно представить себе человека, о котором идёт речь. 

Например, клиент описывает подругу или родственницу так (попробуйте в ходе рассказа представить себе цельный образ):

— Ну, она школу закончила. Дрались, конечно. Сейчас в другом городе живёт.

— А какие у вас отношения?

— Нормальные. (Вспоминаем, что у нас разговор с психоаналитиком, и в этом случае ответ «нормальные» неуместен.)

— А какой она человек? Как её можно описать?

— Ну, добрая. Кошек любит. Один раз мы пошли с ней гулять, и она котёнка утопила.

Согласитесь, все высказывания либо формальны, либо пассивно-агрессивны. Цельный портрет не вырисовывается, непонятно, что это за человек. 

Как может выглядеть связный рассказ – например, о сестре?

У меня есть сестра, старше меня на четыре года. Закончила университет, переехала в Москву, замужем, двое детей, занимается журналистикой. Я всегда могу обратиться к ней за помощью (или, наоборот, она держится в стороне от остальной семьи, у них с папой были какие-то конфликты, но сейчас, вроде, всё налаживается). 

Так понятнее, правда? Складывается цельный образ – при том, что чувства человека к сестре не идеальны: они могут быть разными. Но это совсем иной уровень интеграции другого человека, чем «она добрая, но утопила котёнка, когда мы гуляли». 

Переживание алогичности, того, что у вас не формируется образ значимого другого, или того, что вы никак не можете понять, какой же это человек сам по себе, – всё это может стать тревожным звоночком. 

Ещё один признак пограничной личности – сверхоткровенность, которая носит при этом событийный характер. То есть, даже если между вами нет близости, человек может подробно пересказать вам все последние события своей жизни, но прочувствовать их не получится. У пограничной личности с чувствами большие проблемы. 

Часто возникает ощущение, что такой человек сверхоткровенен – и одновременно эмоционально недоступен: совершенно непонятно, что он чувствовал при описываемых событиях и как относится к вам лично. Вы, например, можете провести вместе вечер, сходить вместе в кино, а после вам абсолютно непонятно – а что это было-то? Хорошо это было или плохо? Как с вами было другому человеку? Нет эмоционального контакта, и непонятно, что происходит. 

Такие переживания у пограничной личности возникают из-за отсутствия у неё идентичности (или из-за нездоровой идентичности). Это называется диффузная идентичность: это когда человек не одновременно хороший и плохой (и в этом – очень живой и настоящий), а когда он как бы «расщеплён», и в один момент он живёт, исходя из того, что он абсолютно хороший, а в другой – исходя из того, что он 100%-но плохой. И к вам относится так же: он испытывает к вам разные чувства, и делает это не одномоментно, а переключаясь. 

Сегодня вы сказали ему доброе слово – и всё замечательно и хорошо, а завтра вы что-то не доделали, недодали ему внимания или что-то упустили – и получаете холод и ярость, которые перечёркивают всё, что было у вас в отношениях до этого момента. 

Обладая здоровой идентичностью, мы сохраняем в себе важные образы других на протяжении долгого времени, несмотря на то что сейчас их нет рядом. Эти образы других – богатые и цельные, что бы ни происходило с нами прямо сейчас. 

Например, прямо сейчас вы можете ссориться с другом, испытывать к нему злость, обиду, но у вас есть история отношений, и она остаётся важной, вне зависимости от того, что с вами происходит здесь и сейчас. А у пограничной личности этой идентичности нет, у неё нет образа другого человека, который сохраняется на протяжении времени. Вы каждый день вынуждены заново строить с ним отношения. Сегодня было так, но завтра это перестанет иметь значение, если вы по мнению пограничника сделаете что-то не так. 

И дело не в его памяти, а в функционировании психики в целом. То есть он не просто забывает, что было (у него включаются механизмы защиты: вытеснение, обесценивание, примитивная идеализация и так далее), но вся его психика реагирует на вас таким образом, словно между вами раньше ничего не было (а если и было, то это неважно).  

Пограничники в силу особенностей своей психики воспринимают ограниченное количество стимулов из среды. Если на невротика можно злиться, им можно восхищаться, на него можно обижаться и скучать с ним тоже можно, и он от этого не «развалится», то у пограничника способность выносить всё это сильно снижена, поскольку его личность – не цельная, у него нет опор и основ. Поэтому его можно, к примеру, поддерживать, уделять ему внимание, а вот злиться на него уже нельзя – от этого он впадает в гнев и разрушает того, кто находится рядом с ним, таким образом осуществляя «дрессировку» (если вы живёте с таким человеком, то в интересах самосохранения не будете делать того, что он не переносит).

Например, пограничник может не перенести вашего успеха или даже вашей любви, если это не входит в небольшой перечень его «выносимых» чувств. Его, может быть, и нельзя любить: он начинает реагировать на это яростью и разрушать для того, чтобы ему было возможно оставаться в своём привычном «переносимом» состоянии.  

Услышав о том, что такое пограничная личность, и узнав свои симптомы, пограничник может начать их замечать: например, понимать, что ещё вчера любил жену, а сегодня она его ужасно бесит – настолько, что хочется развестись. Социальное взаимодействие начинает доставлять сложности именно тогда, когда человек с пограничным расстройством осознаёт, насколько он ограничен в том, как строит отношения, и как много теряет энергии. Всё это даётся непросто: ему каждый день приходится заново строить отношения с людьми. То есть пограничной личности не всё равно – она страдает. 

А вот человеку со «злокачественным нарциссизмом» (это когда к нарциссизму пограничного или психотического уровня добавляется антисоциальное расстройство) действительно всё равно. Если же антисоциального расстройства личности нет, то такой пациент будет переживать, хотя может этого не замечать. Главное – чтобы оставались супер-эго и совесть (даже в нарушенном виде). 

Про антисоциальную личность

Наша личность состоит из трёх компонентов:

• ид («оно»), 
• эго («я»), 
• супер-эго («сверх-я»). 

Ид – это инстинкты, эго – я, а супер-эго – правила. У супер-эго возникают проблемы тогда, когда человек страдает антисоциальным расстройством личности как одним из вариантов пограничного расстройства. Правила, которые ему транслировали значимые взрослые, а потом уголовный кодекс или религиозные догматы, так и не стали частью его личности и его нравственного поведения, поскольку, по его мнению, их придумали такие же умные люди, как он, а все остальные дураки ими руководствуются. 

Людям с антисоциальным расстройством личности совершенно непонятно, что действующие в обществе нравственные выборы и нравственные правила не придуманы «умными людьми», а родились в самом человеке, исходя из его живых переживаний, чувств и потребностей, их родила здоровая психика как адаптивный функциональный механизм построения отношений с жизнью. Эта справедливость морали и нравственности для человека с антисоциальным расстройством не просто неочевидна – он её отрицает. Отношение к морали такое: «я умный и тоже сейчас придумаю свою собственную мораль, а всех остальных, кто в это верит, буду эксплуатировать». 

Антисоциальное расстройство резко ухудшает прогнозы по терапии при любых типах нарушений. Именно «злокачественный» нарциссизм считается почти не поддающимся терапии, потому что лживость, манипуляции, эксплуатация в отношениях с терапевтом будут абсолютно такими же. Как лечить человека, который не правдив и считает себя умнее аналитика, пользуется и манипулирует им? Никак. В европейской и американской традиции такие люди попадают принудительно в психиатрическую клинику или тюрьму после того, как попались на преступлении. 

Само основание для морали у человека с антисоциальным расстройством обесценено: он не принимает саму идею морали и поэтому, скорее всего, будет совершать те или иные правонарушения. 

Бывает, что человеком руководит не мораль, а страх наказания, становясь частью болезненного, ригидного, жёсткого, малоподвижного супер-эго. В данном случае речь о другом расстройстве. Такой человек может умом понимать, что он плохой, исходя из принятых в обществе правил, придуманных «дураками», но ему не будет от себя неприятно. Если же у него есть ещё и антисоциальное расстройство, то ему не будет неприятно и оттого, что он делает больно другим. 

Итак, наша идентичность строится на нашем цельном образе самих себя, включающем хорошие и плохие репрезентации, цельные образы других, также включающие хорошие и плохие репрезентации; длительность этих образов, которые сохраняются вне зависимости от того, что происходит прямо здесь и сейчас. При нарушениях идентичности можно говорить уже не о неврозе, но о пограничном состоянии. 

Психотики – кто они?  

Психотическое расстройство личности – самый глубокий уровень нарушений, при котором нарушено тестирование реальности. В этом случае человек не чувствует разницы между тем, что объективно существует, и тем, что он субъективно переживает. Это уровень бреда, галлюцинаций, когда человек не всегда осознаёт, что из того, что он видит, есть на самом деле. 

Заметить галлюцинации у другого несложно, а вот бред – более тонкий уровень нарушений в тестировании реальности, который к тому же происходит у пациента в голове. 

Так, у пожилых людей часто развивается бред ревности: например, двое прожили вместе много лет, и в старости муж внезапно начинает ревновать жену, когда она выходит за хлебом или выносить мусор, и обвиняет её в том, что у неё есть любовники. При этом он сам уверен в реальности своих подозрений.  

Бред – это всегда нарушение способности тестировать реальность. Приведу ещё один пример. 

Недавно я была в психиатрической клинике в Санкт-Петербурге на разборе клинического случая. Нам показывали пациентку, девушку с шизофренией – очень адекватную, дружелюбную. Она охотно отвечала на вопросы, знала историю своей жизни и своей госпитализации, но периодически «проваливалась» в бред. Например, рассказывала, что поступила в университет, начала учиться, всё получалось неплохо, но она очень уставала. Закрыла две сессии, уехала к родителям отдыхать, вернулась, продолжила учиться, а потом её отчислили – якобы потому, что она не понравилась одногруппнику, властному человеку, который, возможно, повлиял на преподавателей. Услышав уточняющие вопросы: «А что он сделал?», «А как вы познакомились?», «Что там происходило?», «Почему именно ты ему не нравилась?» – она перестала казаться адекватной и разговорчивой и начала отвечать на всё «не знаю», «не понравилась», «нормально», «просто так».
 

В другой истории её якобы невзлюбили соседи и попросили съехать с квартиры, но толком объяснить, что именно произошло, она так и не смогла. Эти истории вызывают недоумение, ведь логика никак не складывается, а это – знак того, что у человека есть бредовые переживания и тестирование реальности нарушено. 

Отличие бреда от паранойи в том, что паранойя корректируется, а бред – нет. Если человек находится в параноидальном переживании, испытывает приступы подозрительности, то его обычно можно утешить, успокоить, предложить ему задать вопросы для того, чтобы он прояснил ситуацию, рассказал о том, что его волнует, получил информацию и успокоился.

Бывает, что всё начинается с тревоги, а заканчивается бредом. 

Так, наша героиня в периоды ремиссии выписывается из клиники, живёт дома, сама заботится о себе, а потом что-то происходит – и она начинает замечать приближение приступа: сначала появляется тревога, потом – паранойя. К примеру, она рассказывала, что однажды тревога выгнала её ночью на улицу, и там, посмотрев на свои ноги, она обнаружила, что они все в ранах. Она пошла в закрытый травмпункт, долго стучалась, её пустил охранник (что само по себе вызывает вопросы), она переночевала внутри, а наутро, проснувшись, пошла к врачу и обнаружила, что никаких ран нет. Врач предложил вызывать психиатрическую бригаду, девушка спокойно докурила на крыльце и уехала с санитарами. Рассказывала она эту историю с юмором – в тот момент она уже была логична. 

Каждый из нас в разные периоды своей жизни может оказаться на уровне пограничника, а может и вовсе испытать психотический эпизод, будь то изменённое состояние сознания (при приёме наркотиков, например) или серьёзные посттравматические переживания. Мы можем «регрессировать» на уровень психотика, а потом вернуться на свой обычный уровень – например, невротический.

Недавно мне рассказали историю. Представьте себе провинциальный город, 1990-е. Война районов, в ходу холодное и огнестрельное оружие. Мужчина – один из лидеров района – собирается на сходку. Что он переживает в этот момент? В основном, страх. Он не может не пойти – и при этом знает, что сегодня вечером его жизнь может закончиться. И он, по его воспоминаниям, «видит» смерть: некую фигуру в углу кухни. Разговаривает с ней. Идёт на сходку, остаётся в живых. Я лично считаю это психотическим эпизодом: при крайнем напряжении чувств его психика таким образом разрешила аффект. Он увидел свою смерть, поговорил с ней, соприкоснулся со своим страхом…

Другая частая история: навязчивые сны или когда что-то мерещится. Так может происходить, когда человек, например, отказывается от своей злости, она не становится частью его идентичности, а превращается в запрещённое переживание, и он эту злость проецирует на кого-либо или на что-либо. Ему может всё время казаться, что мир враждебен, что ему все желают зла, и всё это потому, что он не принимает собственную агрессию. Один из вариантов в этом случае – начать видеть демонов в углу, проецировать агрессию в угол. Речь не о шизофрении, а о серьёзном невротическом процессе, который можно остановить и развернуть – здесь и сейчас.

Итак, при психозе мы перестаём тестировать реальность. Граница размывается, и мы уже не понимаем, есть у нас на ноге рана или нет. 

Можно ли сразу распознать, что перед нами психотик? Далеко не всегда, особенно если прямо сейчас человек не в остром психозе. Нужно обращать внимание на три критерия: 

• - как у психотика с идентичностью (насколько цельно и протяжённо во времени то, что он думает о себе и о других), 
• - как у него с тестированием реальности, 
• - что с его уровнем защит. 

«Доктор, вы лучше всех!»

Следующее, что узнают в структурном интервью, о котором я рассказывала ранее, – нет ли у пациента органического поражения головного мозга: умственной отсталости. При умственной отсталости и нарушениях высшей нервной деятельности у невротического, пограничного или психотического расстройства могут быть нейрологические основания, и тогда речь не о психике и не о детских травмах. 

Важно понимать, что в Европе и США специалисты работают с пациентами с достаточно низким интеллектом, тогда как в России такой человек просто не попадёт в психотерапию: у него в абсолютном большинстве случаев просто не будет такой финансовой возможности. И в психиатрическую клинику он не попадёт, потому что он не психотик. На Западе же таким людям оказывается помощь, и в ходе терапии выясняют, насколько у пациента поражён мозг: возможно, он противоречиво описывает себя или других просто потому, что у него недостаточно развита речь, и это уже не про психику, а про высшую нервную деятельность.

В ходе консультирования психоаналитик постоянно смотрит на то, как пациент строит отношения в данный конкретный момент, не начинает ли идеализировать врача. Например, пациент может адекватно описывать происходящее с ним, но при этом либо относиться к аналитику как к идеальной фигуре, либо – если аналитик совершил что-то не то – мгновенно его обесценивать. Врач либо самый лучший, либо – худший на свете. И вот это расщепление, которое есть у пограничного типа личности, очень значимо в диагностическом смысле.

У Отто Кернберга есть схема, которая помогает разобраться, кто перед нами или что с нами самими не в порядке. Он ввёл три диагностических критерия, разные сочетания которых помогают врачу понять, личность какого уровня организации перед ним (или личность какого уровня организации представляем собой мы сами): невротик, пограничник или психотик. 

Первый диагностический критерий – идентичность. У невротика она в порядке, у пограничника – диффузная (кардинально меняются представления как о себе, так и о других людях), у психотика – диффузная и бредовая. Бредовая идентичность – это когда я строю образ себя, исходя из того, чего со мной не было (например, считаю себя Наполеоном, Гуру и так далее). 

Как-то мы летели в самолёте с мужчиной, который рассказывал, что он – Избранный, что он 20 лет не должен заниматься сексом, чтобы потом зачать божественное существо. Прямо в аэропорту он принял ЛСД. Из России его выпустили, а вот в точку прилёта – Дели – не пустили. Этот человек (у него был искусственный глаз) рассказывал, что летит в Индию, чтобы найти того, кто выбил ему глаз по ошибке, и забрать его око в ответ. Это пример бредовой идентичности: он был абсолютно искренен в том, что говорил. Он не издевался над нами, не пытался обмануть – в каком-то смысле он был очень душевным человеком, абсолютно искренним в своей бредовой идентичности. 

Синтон и дистон / Эго-синтонные и эго-дистонные переживания

В рамках обсуждения первого диагностического критерия важно поговорить об эго-синтонных и эго-дистонных переживаниях. Теоретически сформулировать, что это, непросто, поэтому сразу поясню на примерах.

Я испытываю эго-дистонное переживание, когда что-то делаю и сам себя спрашиваю: «Неужели это я так делаю? Нет, я не такой!» 

Например, вы перепили и рассказали незнакомым людям всю свою жизнь, от души хвастались или танцевали на столе, а потом с утра просыпаетесь и думаете: «Господи, это не я!» При эго-дистонном переживании как бы есть отдельно я, а есть – отдельно идея, поведение и так далее. 

И это, кстати, вполне присуще людям с пограничным типом личности: они часть своей жизни вообще проживают как «не я». Причём, когда они находятся в одном своём состоянии, эта часть жизни – «не я», а когда в другом состоянии – другая часть жизни «не я». То есть они как бы живут и не встречаются. 

Эго-синтонное переживание возникает, когда то, что я делаю, – это действительно «я». Например, я сейчас рассказываю вам о типах нарушения личности и чувствую, что это я. Я не проснусь завтра с утра и не подумаю: «Господи, что я вообще делала?» Нет, это я. Я – вот такая, для меня это эго-синтонное переживание. 

Бредовая идентичность для психотика – это эго-синтонное переживание: он в этом абсолютно искренен. Он не то что в это верит – он действительно так себя ощущает каждую секунду. 

Приведу ещё пример диффузной идентичности. Молодой мужчина с токсичными отношениями с женщинами рассказывает, как по-разному относится к своей женщине, какие чувства к ней испытывает. Например, сегодня, вроде, проснулись вместе, всё хорошо, и он себя спрашивает: «И чего я вчера орал? Что это вообще было? Сейчас же всё здорово». А потом что-то идёт не так – и на следующее утро он просыпается с совершенно другим ощущением: «Ну вот же на самом деле! Вот же тварь! Вчера я дал слабину, и это не имеет значения». 

Так это и проявляется: когда я чувствую к тебе тепло, то уже не могу на тебя злиться (злость моя будет восприниматься, если я пограничник, как эго-дистонное переживание), а когда я на тебя злюсь, то любовь и тепло буду испытывать как эго-дистонное переживание. И пограничник так живёт везде: в любви, в работе... 

Про отношения с пограничниками говорят, что они начинаются с одним нездоровым человеком, а заканчиваются двумя нездоровыми людьми. И человек, который живёт с пограничной личностью, будет функционировать во время этих отношений и какое-то время после на более низком уровне, чем ему обычно свойственен. У партнёра пограничника всегда ухудшается неврологическая симптоматика: обычно добавляется тревожное расстройство, потому что жизнь с двумя разными людьми – это очень тревожно. 

Щит поднят

Итак, первый диагностический критерий – то, какая у нас (или у пациента) идентичность: нормальная, диффузная или диффузная пополам с бредовой. Второй диагностический критерий – уровень психических защит. Это отдельная большая тема, информации на которую много свободном доступе, а я лишь обозначу, что это способы, с помощью которых наша личность защищает себя от внутреннего конфликта. 

Психические защиты бывают высокого уровня и примитивные. У невротиков защиты высокого уровня, у психотика и пограничника примитивный уровень защит, но у пограничника интерпретация психических защит повышает уровень функционирования, а у психотика – понижает. Как это происходит?

Возьмём одну из примитивных защит – например, идеализацию. 

Если вы разговариваете с пограничником, который восклицает, какой вы прекрасный человек, вы можете ему сказать: «Вообще-то ты знаешь меня всего четыре минуты и, наверное, твои переживания о том, что я прекрасный человек, скорее относятся к твоим фантазиям о том, кто я, чем к тому, какой я на самом деле. Давай мы с тобой потратим время на то, чтобы познакомиться поближе и показать друг другу, какие мы, чтобы ты мог сформировать более реалистичное представление обо мне, ведь я живой человек и бываю разным, как и ты». 

В ответ на эту интерпретацию пограничник, скорее всего, скажет: «Да, действительно, я немного погорячился. Всё это звучит рационально. Я всё равно буду думать, что ты – самый прекрасный человек на свете, но согласен с твоим предложением немного поэкспериментировать». А вот психотик в подобной ситуации уйдёт в вытеснение: «Я и так уже всё знаю, мне не нужно больше времени». Он отвергнет вашу интерпретацию, даже не рассмотрев её, тем самым ухудшив своё функционирование. 

Общаться с человеком, который «и так всё знает», трудно: мы чувствуем бессилие, злость, то, что нас обесценивают.

Одна из психических защит высокого уровня – рационализация. Очень часто встречается рационализация как попытка объяснить себе происходящее, сделать его частью переживания. Рационализация используется и здоровыми людьми, когда, например, случилось что-то плохое. 

Например, подруга рассказала вам, что у неё рак. Эту новость сложно сразу переварить: о ней нужно подумать, что-то почувствовать, и психика работает над тем, чтобы это происходило постепенно. Если трудное переживание прочувствовать целиком, оно может стать разрушительным. Мы испытываем потребность как-то объяснить происходящее самим себе. В такой ситуации нормально думать, что диагноз неверен – или что подруга «жила неправильно» и потому заболела.  

Защиты высокого уровня корректируются и со временем проходят. 

Что же касается известного многим вытеснения, то тот же Кернберг считает его защитой высокого уровня. Вытеснение – это когда мы забываем про встречу, на которую не хотели идти. Но он же говорит, что интерпретация примитивных защит приводит именно к вытеснению. Такой вот парадокс.

Увы, не в наших силах включать и выключать защитные механизмы психики по своей воле. Психика сама по себе так работает, и у неё есть свои способы позаботиться о том, чтобы мы остались в относительной сохранности. 

Если защиты не сработают, то здоровый человек какое-то время будет функционировать хуже, и это нормально. Потом он сможет восстановиться и подняться на свой привычный уровень функционирования. Если реакция разрушения не проходит и человек остаётся на невротическом уровне, то можно говорить о травме. Чтобы человек разрушился до пограничника, должна произойти либо хроническая травмация, либо что-то серьёзное в социальных отношениях, поскольку у пограничника в первую очередь рушится идентичность, с ним должно произойти нечто такое, что развалит изнутри его цельное представление о себе, и он начнёт жить, исходя то из одной, то из другой части. 

Страшный пример, который пришёл мне в голову, – блокадный Петербург. Жил-был хороший человек, здоровый и цельный, но, оказавшись в блокадном городе, столкнулся с лютым голодом. У него был выбор: либо убить и съесть человека, либо самому умереть с голоду. Это кошмарная дилемма, и, если выбрать первый вариант, конечно, человек «развалится» психически. Такие события действительно разрушают личность: то, что я о себе знал, перестало работать, ведь я совершил поступок, который не вписывается в мою идентичность, в моё представление о себе. Для того, чтобы заново «собрать» свою психику, такому человеку может понадобиться психотерапевтическая помощь.

У каждой психики – своя динамика: классические представления о том, что процесс горевания, переживания потери занимает год, не соответствуют реальности. Важно смотреть на то, не «проваливается» ли пациент на более низкие уровни функционирования, насколько здоровыми у него остаются представления о себе. 

Какой бред! 

Наконец, третий диагностический критерий – тестирование реальности. У психотика эта способность не сохранна, его реальность – бредовая. У пограничника реальность искажена, а у невротика – объективна.

Искажение реальности помогает пограничнику как-то выживать в происходящих с ним переменах. 

Вы наверняка слышали про искажение реальности при нарциссизме (при пограничном его уровне). Представьте ситуацию: у молодого мужчины-нарцисса день рождения, и жена дарит ему дорогой подарок – например, автомобиль. При этом он не чувствует себя влюблённым в жену – он скорее в ярости. Но она подарила ему машину. Для невротика это достаточно простая ситуация: «Да, я на тебя обижен, я на тебя злюсь, но авто – это нормальное извинение». Для пограничника это невозможно – у него просто нет этого ценного образа жены, он чувствует гнев, и одновременно из окружающей среды поступает стимул, с которым он не может свой гнев сохранять. 

Для того, чтобы пограничнику остаться в себе, ему нужно исказить мотивацию дарителя – например, так: «Ты всегда переживала, что я гоняю, а сейчас даришь мне авто? И ты хочешь, чтобы я тебе поверил, что ты сделала это с добрыми намерениями?» То есть он искажает мотивы жены, чтобы остаться в своём эго-синтонном переживании. 

Если жена достаточно здорова, она не заподозрит в себе подобные мотивы – просто заберёт машину и уйдёт. А вот если она невротик, сама в себе сомневается, и, если ей убедительно втолковать, что она специально подарила мужу машину, чтобы он разбился, она вполне может заподозрить себя в этом и постепенно регрессировать на более низкий уровень. 

В современной психотерапии уровень нарушения функционирования считается более важным, чем содержание этого нарушения – шизоид ли пациент или, например, истерик. 

Переход из одного состояния в другое: как происходит и что на него влияет

Можно выделить две основные причины серьёзного ухудшения состояния. Первая – токсичная среда: например, ребёнок или подросток попадает в семью с разрушительной атмосферой или, скажем, в шизофреногенную семью – ту, в которой вырастают шизофреники. В таких семьях есть одновременно эмоциональная холодность и двойные послания, эмоциональная недоступность (о чувствах поговорить нельзя, никто этому не учит). 

Классический пример двойного послания – когда к сыну-шизофренику в клинику приходит мама, садится на лавочку, он подходит, садится рядом, а она отодвигается. Он замирает и тоже отодвигается, а она в ответ спрашивает: «Ты что, мать не любишь? Ты почему от меня отодвигаешься?» 

В шизофреногенной семье что бы ты ни сделал, с тобой всё равно что-то будет не так. И эта токсичная среда может постепенно или резко ухудшать функционирование личности вплоть до психозов, и у каждого шизофреника в анамнезе есть семья, которая способствовала тому, чтобы он сошёл с ума (обычно это не насилие, а сложно понимаемые двойные послания, которые очень трудно обработать, потому что они разрушают идентичность: «Я сейчас кто? Тот, кто хочет увидеть любимую маму? Или я сейчас тот, кто ей не нравится?»). 

Вторая причина серьёзного ухудшения состояния – разного рода травмы. Насилие, переживание серьёзных или длительных потерь, экстремальные жизненные ситуации: стихийные бедствия, войны, изнасилования. Вся экстремальная составляющая жизни, которая не была прожита здоровым образом, вполне может ухудшать уровень функционирования личности.  

Всё это значит, что для помощи такому человеку (и его самопомощи себе самому) важно изменить среду, позаботиться о проживании травм. Для пограничника очень важно работать над идентичностью: принимать собственные репрезентации, смотреть на других. Если он проделает значительную работу, то сможет приблизиться к невротикам, начнёт лучше понимать себя и других, будет способен лучше воспринимать разнообразные образы окружающих и улучшит базовый уровень своего функционирования. 

Здоровых нет – есть недообследованные? 

Представление о некоем здоровом человеке, который со всеми входит в контакт, не слишком реалистично. У каждого из нас возникают разные переживания по отношению к разным людям. Говоря о здоровье, мы имеем в виду «выносимость» этих отношений: то, что мы строим со всеми индивидуальные отношения, адекватные контексту и не разрушающие нас. При этом у нас есть полное право не дружить с этими людьми, а выбирать для приятельских отношений кого-то другого. 

Мы далеко не всегда в силах полностью поменять окружение, которое нас не устраивает, и просто выбираем тех, с кем можем общаться, пусть даже таких людей совсем мало. Выносить условия среды бывает непросто, и это адекватное переживание. Мы можем категорически не выносить другого, и это наше здоровое ощущение границ собственных возможностей, способностей и желаний. 

Помоги себе сам 

Увы, в современном информационном пространстве до сих пор катастрофически не хватает информации о том, как взрослый и более или менее здоровый человек может поддержать и подлечить сам себя, заметив у себя невротические симптомы или столкнувшись с тревожным расстройством, с повседневным нарциссизмом, с посттравматическим расстройством. Проблема дефицита информации стоит настолько остро, что лично я собираюсь восполнить его и в ближайший год написать книгу о самопомощи. 

При этом в большинстве случаев всё же стоит обратиться за поддержкой к специалисту, особенно если вы, например, столкнулись с тяжёлой утратой. Для этого, конечно, важно прежде всего понимать, что с вами сейчас происходит, осознавать природу своего расстройства, и уже исходя из этого идти к терапевту или заниматься самоподдержкой и самопомощью. Но вообще ощущение, что вам нужна помощь, – само по себе достаточное основание за ней обратиться. 

Когда точно нужен врач

Проведя структурное интервью, о котором я говорила ранее, специалист определяет, на каком уровне находится человек: невротическом, пограничном или психотическом. Если наиболее выражены невротические проявления, как правило, достаточно одной только психотерапии. А вот если диагностирован уровень психоза, без психиатра не обойтись.

К сожалению, в России нет традиции совместной работы психолога и психиатра: они конкурируют за то, кто должен называться психотерапевтом, и у них зачастую очень разное образование, и при этом у психотерапевта/психолога компетенции часто намного выше, чем у психиатра (хотя, безусловно, бывает и наоборот). Так что найти специалистов, которые будут работать «в тандеме», довольно сложно.  

Кроме того, важно понять, насколько психиатр компетентен для того, чтобы отреагировать на запрос пациента и сориентироваться, нужен ли ему медикаментозный препарат или нет, а также готов ли психотерапевт (психолог) работать с пограничной личностью – знает ли он, что это такое, есть ли у него достаточный уровень опыта и образования. 

К тому же, как я уже говорила, психотику, помимо препаратов, нужна серьёзная психотерапия, нужен профессионал высочайшего класса, который прекрасно понимает, что такое психотерапия психотиков. Это должен быть специалист с хорошим европейским или столичным образованием, а в российских реалиях специалисты такого уровня в государственных клиниках не работают – они ведут частную практику, и большинству психотиков в  России их услуги просто не по карману. В итоге пациент, как правило, ограничивается визитами к психиатру и фармакологической поддержкой, лишь время от времени общаясь с терапевтом – например, в диспансере. 

За рубежом же существенный процент случаев психотерапевтической и психоаналитической работы оплачивается страховой компанией, и в этом смысле лицензированный специалист достаточно доступен. Чаще всего пациент попадает в клинику, и там есть все необходимые высококвалифицированные терапевты, а также человеку обеспечивается социальная поддержка. 

Часто один и тот же профессионал на Западе работает с пациентом – психотиком или пограничником – и как психиатр, назначая медикаменты, и как психоаналитик. Иногда больного и вовсе госпитализируют, и специалист получает возможность следить за тем, как проходит его лечение. Кроме того, работает и служба социальной поддержки – специальные люди приходят в семью к больному, рассказывают, как себя теперь с ним вести, объясняют, что такое семейные системы. Это повседневная американская реальность, до которой нам с нашей российской практикой очень далеко. 

И речь не о том, что благодаря этому пациент-психотик выздоровеет, а о том, что он будет лучше адаптирован к собственной жизни.

Что касается направлений психотерапии, то в работе с психотиками, как правило, применяют экспрессивную психотерапию. Это подвид психоанализа, но если основной метод в классическом психоанализе – свободные ассоциации (пациент приходит, ложится на кушетку и говорит всё то, что ему приходит в голову, а аналитик интерпретирует), то экспрессивная психотерапия основана на анализе переноса. Специалист не уделяет слишком много времени анализу анамнеза пациента и тому, что с ним происходило раньше, а концентрируется на интерпретации того, что клиент делает прямо сейчас, как проявляется, как себя воспринимает. 

Увы, у специалистов, работающих в диспансерах, в подавляющем большинстве случаев просто нет возможности (в том числе, финансовой) овладевать эффективными инструментами работы, посещать семинары специалистов и в целом повышать уровень своей профессиональной компетенции. Максимум, что они могут обеспечить пациенту, – поддержку и фармакологическую помощь, а одних лекарств всё-таки недостаточно. 

При этом помогающие родственники, которые, например, оплачивают пациенту психотерапию, обычно сильно осложняют процесс лечения, потому что есть семейная система, вторичные выгоды от заболевания, давление со стороны родственников. Словом, получить качественную помощь даже при таком, казалось бы, благоприятном раскладе очень и очень непросто. Но чем больше будет доступной информации, тем – и я в этом твёрдо уверена – быстрее ситуация сдвинется с мёртвой точки.

Нам нужна система знаний, в которой каждый из нас мог бы оценивать как собственное состояние, так и состояние другого человека, и примерно представлять себе, в какую сторону двигаться и когда и к кому обращаться за помощью. 

 

 Видеозапись лекции здесь: