Итак, мы начинаем. Сегодня лекция о депрессии. Я - Анастасия Долганова. Если вы сюда зашли, то вы интересуетесь темой депрессии, и я с удовольствием проведу с вами эти полтора часа для того, чтобы вам рассказать о том, что это такое, о том, как это проявляется, какие у депрессии симптомы и как она лечится.

 

Лекция должна быть крайне любопытной, потому что, во-первых, депрессия — это одно из самых распространенных на сегодняшний день психических заболеваний наравне с тревогой/ Депрессия и тревога - это то, что мучает нас больше всего.

 

А во-вторых, почему-то именно в теме депрессии обостряются все…  я бы назвала это слабостями нашей системы психотерапевтической помощи страдающим людям, и все конфликты, которые существуют между разными терапевтическими направлениями и между психотерапией и медициной и между подходом когнитивно-поведенческой терапии и гуманистическими подходами.

 

Крайне интересно, какие дебаты и дискуссии в этом месте возникают, и крайне интересно, как их все на самом деле стоит решать, поскольку выход из этого один. Он простой, он понятный, он удобный и логичный, и это совершенно замечательная новость, что нам есть о чем поговорить, есть что взять, усвоить, запомнить и применять это к себе, применять это к своим близким или применять это к своим клиентам, если вы работаете как терапевт.

 

Я полагаю, зрителей, которые работают в нашей профессии, здесь сегодня много. Я периодически буду читать комментарии, как это мы обычно делаем.

 

Если вы здесь, то вы с депрессией так или иначе, наверное, знакомы.

 

Может быть, она происходила с вами, может быть, она происходила с вашими близкими или происходит с вашими клиентами, и вы знаете о том, что это не вписывается в рамки просто подавленного настроения, от которого много что помогает.

Если у вас плохое настроение, вы можете пообщаться с близкими или заняться спортом, или сходить на прогулку. Все это помогает и при депрессиях тоже, но не так и не настолько, насколько должно быть.

Депрессия — это большое заболевание, большое расстройство.

 

Я бы разделила подходы к депрессиям на два вида. Первый применяется при неосложнённой депрессии. А второй – при всех остальных её видах.

Неосложнённая депрессия или неосложнённое депрессивное расстройство, НДР. 

Это эпизод, который может случиться с вами единожды в жизни или вообще не случится. Даже если вы абсолютно психически здоровый человек, с вами всё равно может это произойти, но неосложнённое депрессивное расстройство хорошо лечится (я расскажу как), и не рецидивирует в хороших условиях. Неосложненная депрессия зависит от внешней ситуации. Это экзогенная депрессия. Слово «экзогенная» значит «приходящая извне». И есть ряд ситуаций, которые могут ее вызывать. Чуть позже об этом поговорим поподробнее.

 

Это приятная работа для терапевта. Это очень эффективная работа для клиента. Это занимает время: депрессия никогда не лечится быстро. Если уж такое расстройство произошло, то потребуется несколько месяцев для того, чтобы прийти в форму. Это может длиться около года, и это совершенно нормальный срок.

 

Вам может повезти: вам может стать легче в течение уже нескольких недель после начала лечения, но это лечение будет требоваться продолжать для того, чтобы результат были устойчивы и для того, чтобы ваша психика не вернулась обратно к вот этому мучительному состоянию. Но, так или иначе, мы будем говорить об этом как о очень позитивном прогнозе.

Депрессия осложнённая или комплексная.

 

Это хроническое депрессивное расстройство, когда эпизоды депрессии возникают не только и не столько в связи с ситуацией, но еще по каким-то причинам, о которых мы поговорим, - которые снова и снова повторяются в течение жизни.

Депрессивное расстройство плюс расстройство личности.

Двойная депрессия.

Комплексное дперессивное расстройство.

 

Сочетается, например, с тяжелым физическим заболеванием или с каким-то еще психическим заболеванием, когда депрессия не единично представлена в картине заболеваний человека, а является комплексом более широкого набора симптомов, более широкого набора причин и, следовательно, лечится тоже не так просто, как предыдущие виды депрессий.

 

У всех этих депрессий - и у неосложненных депрессивных расстройств и у комплексных депрессивных расстройств - одна и та же логика.

 

Давно я не рисовала на лекциях мозги. Если вы меня смотрите, то примерно представляете, как именно я их рисую.

 

Это мозг. Он выглядит у меня именно так. Есть причины депрессии, которые приходят изнутри, а есть причины депрессии, которые приходят извне.

 

Причины извне можно разделить на два типа.

 

Давайте сначала поговорим о неосложненном депрессивном расстройстве, причиной которого является ситуация. Ситуация, которая нарушает биохимию.

 

Я не врач и не претендую на звание врача, поэтому не буду рассказывать вам о медицинских моделях того, что именно происходит в нашем мозге при депрессии. Тем более, что этих моделей много: серотониновая модель депрессии, модель мотивации, дофаминовая модель вознаграждения и другие…

 

Так или иначе, что происходит?

 

Когда с нами происходит какая-то тяжелая ситуация, и она либо слишком тяжелая, либо длится слишком долго, -  ресурсы нашей психики не выдерживают, и психика в каком-то месте надламывается и перестает работать так, как должна работать.

 

В случае депрессии это касается нашей повседневной жизни, нашей повседневной рутины. Это не вторжение тяжелого эмоционального материала, как в случаях, например, посттравматического расстройства или комплексного посттравматического расстройства.

 

Это уничтожение способности в удовольствии жить каждый рутинный день. Вроде ситуация уже случилась, она может быть даже уже закончилась или после нее прошло какое-то время, или она продолжается, - и человек обнаруживает, что у него нет сил для того, чтобы жить обычную рутинную жизнь, даже если она физически в реальности не усложнилась.

 

Это мы с вами не берем еще какие-то эмигрантские депрессии, когда есть еще очень сложный набор задач, которые нужно решать заново: связанные с языком, с новой бюрократией, с новой жизненной рутиной и так далее. Но даже если жизнь не осложнилась, человек, психика которого надломилась и у которого сломались биохимические процессы, связанные с серотонином и дофамином, - больше не чувствует радости от того, что он живет, и не чувствует силы на то, чтобы продолжать или просто жить эту самую жизнь.

 

Это проявляется в чувствах, и это важно понимать: депрессия - это не только грусть, это не только печаль, это очень широкий спектр негативных чувств от грусти, печали, тоски, одиночества, бессмысленности, беспомощности, обреченности, отчаяния до полюса стыда и вины, которые играют тоже очень значимую роль при депрессии.

 

Это мысли, которые начинают крутиться вокруг катастрофических или пессимистических сценариев будущего. Это мысли, которые вертятся вокруг самокритики, вокруг того, что именно я сделал не так, как я виноват в том, что я попал в эту ситуацию или в том, как я себя чувствую.

 

Самокритические идеи о том, что я должен был бы делать: что вот другие люди нормально как-то живут, а я какой-то слабак. То есть самокритичные и пессимистичные мысли. И мысли о неудаче, мысли о том, что ничего не получится: пессимистичные прогнозы, самобичевание. И плюс еще мы добавим сюда апатию и ангедонию (апатия, думаю, вам знакома). Ощущение, что нет сил.

 

Апатия для вас более знакомое слово. Это чувство, когда ничего не хочется, а ангедония - чувство, когда ничего не радует (то, что раньше приносило радость и удовольствие, теперь не приносит). Человеку нужны более сильные стимулы для того, чтобы хотя бы что-то почувствовать, но даже эти сильные стимулы не заставляют его ощущать себя полноценно живым. Он как бы выпадает из контакта с окружающим миром, собственной жизнью. И когда он идет на этот контакт: например, вкусно ест или встречаются с любимыми людьми или завершает важный для себя проект - он может чувствовать, что внутри него на это ничего не откликается, ничего не происходит из того, что он ожидал бы, и он ощущает себя опустошенным и это расстраивает его, конечно.

 

Это мучительное состояние, в котором человек может начинать много спать, а может, наоборот, - спать переставать, может начинать много есть, а может, наоборот, есть переставать.

 

Достаточно широкий набор симптомов, но мы наблюдаем расстройство вот в этих пяти вариантах: что-то происходит с чувствами, что-то происходит с мыслями, что-то происходит с желанием жить, что-то происходит со способностью радоваться и что-то происходит с силами.

 

По поводу сил в области неосложненной депрессии мне нравится довольно простая теория ложек. Она помогает объяснить недепрессивному человеку то, что чувствует депрессивный человек. Мы представляем себе её как теоретическую модель, которой объясняем здоровому человеку состояние болеющего.

 

Представь себе, что у тебя на день выдано двести ложек, и каждое твое действие, каждая активность требует какого-то количества ложек. Они чего-то стоят. Встать, почистить зубы, - за это одну ложку надо отдать. Заварить себе кофе - еще одну ложку. Выйти из дома - еще одну. И вот в день можно распределять вот это количество энергии метафорой, которой и выступают двести ложек, и как-то ты это регулируешь и распределяешь так, что тебе на день хватает.

 

А вот у депрессивного больного, во-первых, количество ложек меньше. Их у него, например, не двести, а десять. И каждое действие требует от него большего количества сил. То есть почистить зубы — это уже три ложки, а выйти из дома — это уже восемь. И он уже, допустим, только тем, что почистил зубы и вышел из дома, - потратил силы на сегодняшний день. У депрессивных больных частенько начинается такая экономия ресурсов, которая про то, чтобы максимально ничего не делать, максимально всё порезать.

 

Депрессивные больные довольно часто не моются, потому что это требует энергии, которой у них нет. Не выходят из дома, потому что это требует энергии, которой у них нет. Не общаются с людьми, им не становится от этого лучше. Это не для того, чтобы им стало лучше. Напротив, все эти вещи усугубляют их депрессию, но у них нет сил на то, чтобы тратить ложки. Если ложек нет, их некуда и потратить.

 

Состояние очень мучительное, субъективно переживается мучительно, и есть еще очень интересный такой внутренний взгляд, что ли… Вот мы знаем про розовые очки и черные очки у депрессивных больных. Когда жизнь начинает видеться вот так пессимистично, они могут воспринимать это как то, что им, наконец, открылась правда, и это очень важный элемент про депрессию: это депрессивная идея, которая спродуцировалась биохимически. В этом виновато нарушение внутри нейронной щели, но при этом оно ощущается как правда: это мысль, которую продуцирует биохимия, но при этом она выглядит как реальная. Мы еще не научились воспринимать свои мысли как нечто, что может быть неправдой, или научились недостаточно.

 

И вот эта идея о том, что вот, наконец, я вижу мир таким, какой он есть на самом деле: максимально чёрным, ничто не имеет никакого смысла, все связи построены только на выгоде и манипуляциях, никакого успеха не будет - и так далее. Очень много может возникать таких депрессивных мыслей. Они могут казаться депрессивному человеку правдой и утяжелять его состояние, если не начинать в них сомневаться. И, собственно, это будет частью терапевтической работы, но об этом скажу чуть позже.

 

И это мы говорим пока только про неосложненную депрессию. Я хочу заметить, что это депрессия, которая развивается внутри какой-то ситуации. Кто-то легче заболевает депрессией (это правда), кто-то тяжелее (я имею ввиду, что кто-то дольше сопротивляется), потому что нервная система у всех разная. Как ни удивительно, но сейчас в современном научном психологическом видении мира мы во многом… Ну вот эта идея о темпераментах, которую рассказал нам еще Гиппократ, насколько я помню (поправьте меня, пожалуйста, если это был Гиппократ).

 

Он первым сформулировал представление о том, что у нас разные темпераменты, и темперамент зависит от того, какая жидкость у нас внутри. Сейчас мы, конечно, не говорим о том, что у нас внутри разные жидкости, - но мы говорим о том, что нервные системы у нас разные, и это врожденное качество, и это никак не исправить и не изменить в течение жизни. Есть сильные нервные системы, есть слабые нервные системы.

 

Слабые нервные системы быстрее ломаются, но быстрее и лечатся в хорошем варианте. А бывает такое, что они ломаются быстро, а лечатся долго.

 

Сильные нервные системы дольше стоят, но их течение депрессии может быть осложненным, потому что раз уж они сломались, то сломались серьёзно. Но может быть и так, что они долго сопротивлялись, а потом легко выздоровели.

 

Если у вас сильная и подвижная нервная система, вам повезло, прекрасно, живите и радуйтесь, и не болейте депрессией, - но если вы заболели (с вами это тоже может случиться), это лечится.

 

Если же у вас слабая нервная система, возможно, вы знаете за собой, что тяжелые жизненные ситуации могут вызывать у вас длительные периоды времени, когда вы начинаете чувствовать себя без сил и без настроения.

 

Бывает такое, что это проходит само (в небольшом количестве случаев, это бывает не часто), но все же говорить о том, что любой депрессивный эпизод обязательно требует массированного лечения с применением, например, антидепрессантов (хотя мы рекомендуем применение антидепрессантов при любом случае депрессии)…

 

Бывают ситуации, когда депрессивный эпизод проходит самостоятельно, и здесь есть несколько диагностических критериев.

 

Во-первых, в любой депрессии мы рекомендуем использовать шкалу БЕКа. Фамилия такая, три буквы: БЕК. Она валидная и надежная для того, чтобы определить наличие депрессии и степень ее тяжести.

 

И мы говорим о том, что пора лечиться тогда, когда-либо вот это состояние диагностированной по Беку депрессии длится долго (дольше, например, месяца), либо когда она очень интенсивная (когда набранные в тесте баллы зашкаливают далеко за красное поле), и тогда мы тоже говорим, что ну зачем мучиться, нужно лечиться, потому что нелеченная депрессия - даже если это не осложненный депрессивный эпизод, связанный с тяжелой ситуацией, - причиняет ущерб.

 

Он причиняет ущерб не только вашей внешней жизни, которая может пострадать за то время, пока вы не способны её жить, но он причиняет вред и вашей внутренней ситуации, вашей биохимии и становится хроническим, если не лечиться. Это про неосложненную депрессию.

 

Вопрос из чата:

 

 - Добрый день, у меня генерализованное тревожное расстройство. Я ваш клиент, принимаю препарат * * *. Эти антидепрессанты применяются не только по отношению к депрессии, но и по отношению к разного рода тревогам и так далее. Мой психотерапевт посоветовал обратиться к психиатру. Я сопротивлялась, много читала о депрессии до этого, но была уверена, что со мной этого не произойдет. В итоге пошла к врачу.

 

Да, я думаю, что каждому человеку так или иначе приходится проходить именно этот путь, поскольку мы почему-то до сих пор не отдаем себе отчета в том, что наш внутренний мир имеет такое же объективное значение, как и внешние ситуации. И когда с нами что-то происходит, мы сравниваем эти ситуации по тяжести, что ли, и по тому, как другие люди на это реагируют.

 

Например, вот с десятью людьми случилась одна и та же ситуация. Жизнь как бы не самая разнообразная штука. То, что с нами случилось, чаще всего не оригинальное. И вот я могу смотреть и думать, так вот с этим, этим и этим человеком такая ситуация случилась, и они это пережили и живут дальше. А я вот чувствую вот это вот всё. Не может со мной этого случиться. Это не я. Нет, я просто отлежусь, я просто отосплюсь. И в небольшом количестве случаев это срабатывает.

 

Но да, нам приходится проходить через все стадии признания неизбежного (и шока и отрицания и злости) по поводу того, что с нами происходит. Такой нормальный путь, действительно.

 

Кто-то чувствует себя хорошо, и это прекрасно. Кто-то говорит: «Антидепрессанты - лучшее моё решение». Да, люди, которые начинают принимать антидепрессанты, очень часто говорят, что это лучшее, что с ними могло произойти. Я с этим полностью согласна.

 

Вопрос из чата:

 

- Бывает ли гневливость при депрессии?

 

Безусловно, да. И от отсутствия сил. Если базово ваша нервная система склонна к агрессиям, то когда происходит депрессивный эпизод – конечно эти вещи тоже будут обостряться: всё будет раздражать. Просто для того, чтобы отдалить от себя максимальное количество стимулов. Ложечек-то не хватает, поэтому нужно на всех накричать, всё разрушить, всех напугать, чтобы не приближались – такие функции может выполнять гневливость.

 

Вопрос из чата:

 

- Эмигрантская депрессия - будет ли на неё время?

 

Не планировала, но если будет время в конце - если вы мне еще раз помашете ручкой - почему бы, собственно, и не подумать про это.

 

Вопрос из чата:

 

- Расскажете про влияние депрессии на органику и физическое здоровье?

 

Забыла, кстати, упомянуть, что в симптомах депрессии довольно значительную часть занимают физические боли.

 

Так как биохимия (то, что происходит в нашем мозге), влияет на то, как чувствует себя наше тело, как будто это уже аксиома: мы уже можем об этом говорить, о том, что психика и тело — это части одного, единого целого), то депрессивные расстройства будут отражаться на физическом здоровье.

 

Во-первых, это ухудшает хронические текущие заболевания. Во-вторых, создает новые заболевания (часто трудно диагностируемые), потому что их природа психосоматическая (спазмы), то есть нарушенная биохимия вызывает спазмы мышц. Чаще всего это ощущения где-то в диафрагме, может быть боль в диафрагме. Человек может искать проблему в своём желудке, потому что он болит.

 

Могут болеть спина, плечи, ноги. То есть это обострение хронических заболеваний и добавление физической боли в ваше бедное тело.

Вопрос из чата:

 

- Один психиатр диагностировал клиническую депрессию, а другой - биполярку.

 

Вам нужен третий психиатр. Нужно, конечно, уточнить, потому что лечение клинической депрессии и биполярного расстройства сильно отличаются.

 

Итак, дальше мы говорим об осложненной комплексной депрессии (к ней относится хроническое депрессивное расстройство или двойная депрессия).

 

Под двойной депрессией имеется в виду определенное особое течение заболевания, когда у человека в течение долгого времени (года или двух) наблюдается просто сниженное настроение. Просто сниженное настроение как бы не дотягивает по тяжести симптомов до диагноза депрессия, но и лучше человеку не становится. А потом развивается большой депрессивный эпизод уже со всей тяжелой симптоматикой.

 

Если до депрессивного эпизода была дистимия (то есть долгое время наблюдалось сниженное настроение), то такая депрессия сразу тяготеет к тому, чтобы стать хронической, или имеет отношение к тому, что есть ещё какое-то комплексное заболевание (например, психическое расстройство или расстройство личности), которое тоже надо учитывать.

 

Итак, неосложненная депрессия зависит от ситуации и от того, какая у вас нервная система, насколько она способна это пережить.

Если мы убираем ситуацию из этого списка… Мы её как бы условно убираем, потому что всё-таки начало депрессии обычно связано с каким-то ситуативным эпизодом или чередой эпизодов, которые либо очень тяжелые, либо долго длятся. Но при хронических депрессиях ситуации могут выполнять роль триггеров, но не выполняют роль причин.

Причины при комплексных и хронических депрессиях другие. Они тоже изнутри и извне, но несколько по-другому.

Здесь мы будем больше говорить о том, что есть две внутренние причины, которые способствуют депрессиям и которые усугубляют проживание нами тяжелых жизненных ситуаций, либо могут спровоцировать депрессию даже на фоне того, что в остальном всё хорошо.

 

Первое – это базовая биохимическая нарушенность. Это не та ситуация, когда ситуация была тяжелой и психика немножко сломалась, а такая ситуация, когда психика изначально развивалась в плохих условиях и развилась немножечко не так, как надо, или сильно не так, как надо.

 

Мы говорим с вами о раннем детском неблагоприятном опыте, мы говорим о ранних травмах. И мы говорим о генетике.

 

Если у вас у мамы тревожное расстройство, то шансы получить тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, тревожно-депрессивное расстройство у вас выше.

 

Вопрос, насколько это генетика, а насколько это выученные способы реакции и поведения, остаётся открытым, но мы говорим о том, что есть обычно и то и то.

 

По поводу ранних детских травм у меня есть такая метафора. Когда готовилась к этой лекции, я думала про то, что такая метафора не самая… Мне жаль ее произносить, но как будто я действительно…

 

Не знаю, подойдет ли это вам, но я представляю это так: при неосложненных депрессиях… Допустим, мы с вами - деревья, и у нас у каждого есть запас некой прочности и гибкости в зависимости от нашего врожденного типа нервной системы. И депрессия извне - это такой шторм и ураган, который кого-то погнёт, а кто-то его не заметит. Кто-то сломался, и его надо подвязывать, лечить, восстанавливать, чтобы все эти ниточки обратно зарастали.

 

А при генетической предрасположенности или при том, что психика развивается в неблагоприятных условиях (я напомню, что травмирующие неблагоприятные условия – это разного рода насилие и/или пренебрежение) – психика сразу растёт так, будто семечко посадили, а там либо асфальт, либо забор, сетка рабица, - и дерево сразу растет, врастая в эту сетку, и нарушаясь от этой сетки. Дерево меняет форму, оно где-то кривоватое. Оно может быть достаточно прочным, но все-таки то, как оно растёт в этих условиях, сильно влияет на то, каким оно становится.

 

И если мы вырастаем, а у нас на месте психики такая вот искаженная и покореженная конструкция: где-то у нас лакуны; где-то мы что-то не развили, потому что не было для этого благоприятных обстоятельств; где-то у нас травматические эпизоды, и наша психика особым образом с ними поступает - то тогда да, конечно, уязвимость депрессиям и тяжесть течения депрессии и прогноз на эти депрессии в смысле скорости и эффективности будет другим.

 

Кроме травмы генетики есть ещё ряд причин, которые идут у нас изнутри, и мы можем их определить как идеи. Можно назвать это копингами как поведенческие стратегии, можно назвать это паттернами поведения, можно назвать это идеями. Что к ним относится?

 

- Неадаптивные межличностные и внутриличностные схемы.

 

Это значит, что у меня внутри есть некий набор идей о том, как происходит взаимодействие между людьми, кто кому кто: друзья мы или враги, все женщины потребительницы или нет, все мужчины насильники или нет. То есть это такой набор идей, который есть у каждого: мы ведь чем-то пользуемся, когда строим отношения. И есть такие идеи, которые облегчают нам социальное взаимодействие, построение здоровых отношений, а есть идеи, которые сильно осложняют нам эти отношения, включая отношения с самим собой.

 

Например, идея о том, что себя нельзя жалеть, довольно дезадаптивна, правда? Идея о том, что я не заслуживаю того, чтобы меня полюбили, тоже может идти из травмы, тоже мешает.

 

- Мало навыка ментализации. Низкая ментализация.

 

Ментализация - это альфа и омега любой психотерапии, любого саморазвития.

 

Ментализация - это способность думать словами о собственном и чужом иррациональном (то есть эмоциональном или психическом) материале. Ментализация - это наша способность обдумывать, что со мной происходит и с другими тоже, видеть закономерности, строить схемы, делать из этих схем выводы - то есть то, что называется иначе рефлексией и осознанностью.

 

Когда ментализации мало, когда я не знаком с этим навыком, когда он ещё не очень развит, - то мне намного легче попасть в депрессию, потому что у меня просто меньше защит. Ментализация дает нам броню от самого себя, от собственных деструктивных паттернов и от того, что происходит со мной вовне.

 

Я уже могу - если хорошо ментализирую - подумать таким образом:

 

«Так, вот в прошлом месяце у меня случилось три плохих события. Это довольно серьезный стресс. Я знаю о своей психике, что она такие стрессы склонна как будто не замечать, но потом я теряю все силы на то, что продолжаю жить дальше как будто ничего не произошло. Мне надо отдохнуть. У меня было три больших события. Мне нужно снизить нагрузку на следующие три месяца для того, чтобы я не заболел депрессией. Это такая броня, которая защищает меня от депрессивного эпизода».

 

Если я мало ментализирую, то конечно я склонен к возникающим снова и снова эпизодам депрессии, которые будут становиться хроническими.

 

- Плохие способы справляться со стрессом.

 

Очевидно, что есть хорошие способы справляться со стрессом, такие как физическая активность, разговоры с близкими людьми, разговоры с психотерапевтом, медитация, отдых, сон. Есть деструктивные способы справляться со стрессом, такие как отреагирование чувств без ментализации (например, драка). Я гневливая - я пойду подерусь.

 

Есть алкоголь, есть разного рода вещества и так далее, которые опять же все сами по себе являются депрессантами. Драка – депрессант, поскольку она портит мне межличностные отношения. Алкоголь – депрессант, потому что он негативно воздействует на биохимию. И все другие «вещества» – тоже депрессанты.

 

Здесь же расскажу, что если это всё в совокупности организовать не в схему о депрессии, а в схему о том, как психотерапевты воспринимают любое психическое расстройство, - то это будет выглядеть следующим образом.

 

У нас есть биосоциальная модель: есть набор генетических причин и биохимических причин, биология.

 

Есть набор социальных причин. Межличностное взаимодействие, ранняя травма и так далее.

 

Есть гены, которые будут спать всю жизнь, если никогда не попадут в плохую социальную ситуацию.

 

Или, например, есть гены шизофрении (они тоже могут спать, если человек не попадёт в плохую социальную ситуацию). Есть, допустим, малоактивные гены шизофрении или малоактивные гены, которые нарушают серотониновое взаимодействие.

 

Короче, если я попадаю в плохую социальную ситуацию (например, насилие, пренебрежение), если я использую вещества, которые нарушают биохимию (это же социальная причина, да? употребление веществ и компания, в которой я это делаю) - то тогда мои биологические факторы как бы могут сыграть таким образом, что на столе окажутся плохие карты (которые в позитивном сценарии они всю жизнь были бы у меня в руке, но я никогда бы о них не узнала) . Если бы очень повезло, я бы и еще детям их не передала (всё кончилось бы на мне и всем было бы хорошо). Но они могут активизироваться в каких-то плохих условиях.

И я лично еще добавлю к этой биосоциальной модели личную ответственность

 

Личная ответственность. Что я с этим делаю?

 

Прочитали ли вы уже книжку Мэттью Перри, который играл Чендлера в «Друзьях»? Он выпустил автобиографию до того, как погиб: за пару лет или даже за год до смерти. Он выпустил автобиографию, где описывает опыт своей зависимости. Книгу, где он описывает, собственно, вот эту структуру:

У него есть определенно какие-то гены, которые делают из него зависимого алкоголика. Он и депрессией тоже страдает, но Перри конкретно пишет о зависимости.

 

Есть социальные причины, которые его зависимость поощряют: есть его опыт тяжелого развода родителей и его переездов, и того, как он чувствует себя в новой семье, и доступности наркотиков (сначала алкоголя), когда он переезжает в Лос-Анджелес к отцу. Есть причины, которые заставляют эти гены работать, но есть и его личная ответственность. Вот к чему он приходит в конце: что кроме того, что он наркоман, он еще и делать с этим ничего не хочет.

 

Он говорит о том, что он потратил семь миллионов долларов на центры детокса, на психотерапию и так далее, - но то, чего он, видимо, не сделал (а может и сделал, но это уже не помогло, потому что к тому времени сорок лет был наркоманом - его биохимия была разрушена безвозвратно) - он не стал взрослым по отношению к собственной жизни, не начал прикладывать истинные усилия для того, чтобы самому справиться с задачей.

 

Он ждал, что ему кто-то поможет, он ждал, что он поместит себя в ретритный центр и этого будет достаточно для того, чтобы его излечили. Но при этом он сможет, например, через окошко покупать себе наркоту или не участвовать в групповых процессах или делать какие-то подобные вещи.

 

И вот эта модель по поводу депрессии тоже актуальна. Мы можем страдать неудачным набором генов, плохими картами на руках.

Мы можем страдать от плохого социального опыта в нашем раннем детстве или от ужасной ситуации, жертвой которой мы оказались прямо сейчас. Это достойно всяческого сочувствия и достойно помощи, но ось, вокруг которой вращается любая терапия, - это активное сотрудничество между врачом (или психотерапевтом), который лечит этого человека, и самим человеком: тем, что он сам вкладывает, делает, ищет, пробует, экспериментирует, старается, развивает навыки ментализации, пробует думать, пробует говорить, пробует делать вот это вот. Пробует, пробует, пробует. Для депрессивного человека это тяжело, потому что у него ложек мало, но всё равно ось остается осью.

 

Если мы представляем себе вот таким образом это всё: как будто если не включать личную ответственность, то прогноз исцеления выглядит пессимистично, потому что тогда если со мной это уже случилось, ну тогда и всё.

 

А вот нет, не всё! У нас есть отличный способ с этим справляться, который своей осью будет иметь активное сотрудничество между человеком, который болеет, и тем, кто его лечит. И поэтому же, кстати, довольно большой эффективностью обладают самые разные методики самопомощи, которые депрессивный человек может по отношению к себе применять. И в этой области он может выбирать - в зависимости от того, сколько у него ложек - что ему доступно.

 

Например, ходить каждый день в зал ему ходить недоступно, но вот дойти до психиатра, начать пить антидепрессанты и следить за тем, чтобы пить их каждое утро или каждый вечер (в зависимости от того, как их прописали или как удобнее пить) - вот это то, что вселяет надежду и в самого пациента (или клиента) и в того, кто пытается ему помочь.

 

Вопрос из чата:

 

- Являются ли мигрени последствием депрессии?

 

Точно сказать не могу. Из того, что я знаю, что депрессия может являться результатом мигрени, потому что мигрень - тяжелая жизненная ситуация, и все происходит по той логике, о которой мы рассказывали выше. Но не всегда после депрессии развиваются мигрени. Когда-то, может, и развиваются.

 

Вопрос из чата:

 

- Массированная депрессия, хроническая депрессия внутри. Внешне сохраняю свою функциональность, но при этом мало что чувствую, как робот, а внутри - тьма…

 

Собственно, как раз к этому вопросу мы сейчас и будем переходить после того, как я почитаю ваши сообщения, - и расскажу, что же конкретно с этим делать.

 

Вопрос из чата:

 

- Как родить ребенка, если без фармы живу два месяца?

 

Да, это серьезный вопрос, который должен решаться, наверное, неким консилиумом врачей. Зависит ещё от того, какие вам нужны антидепрессанты (потому что есть антидепрессанты, которые вполне применимы при беременности).

Наверное, это будет какая-то схема про то, что вы свои антидепрессанты заканчиваете, а другие начинаете. Это будет такой этап подготовки. Но в любом случае, конечно, депрессия матери для ребенка страшнее, чем антидепрессанты во время беременности. Есть современная схема. У меня сейчас есть в терапии несколько беременных прекрасных молодых женщин, и две из них пьют антидепрессанты, и обе рассказывают о том, что их гинекологи вместе с их психиатрами поменяли им схему лечения после того, как они забеременели. Не до, а после. Но это всё равно срабатывает.

 

Просят рассказать о депрессии заброшенности и покинутости.

Депрессия заброшенности и покинутости, в общем-то, та же самая депрессия, просто исходит из ранней травмы, раненности и покинутости. Лечить её, в общем-то, так же. Она, вероятно, будет отличаться более интенсивными переживаниями, связанными именно с ранним опытом, и лечение её должно включать терапию травмы.

 

Комментарий из чата:

 

- Вспомнилась книга «Полуденный демон» Эндрю Соломона…

 

Я не знаю этого произведения. Спасибо, что подсказали.

 

Вопрос из чата:

 

- У меня потеря смысла жизни и понимание, что время идёт, а я так и не реализуюсь. Работа есть, а я просто выполняю функции. Почти ничего не радует…

 

Антидепрессанты пьете?

 

Вопрос из чата:

 

- Психиатр выписал такой-то препарат. Депрессивное расстройство диагноз. Из побочных действий депрессантов - климакс в тридцать пять лет и лишний вес.

 

И климакс и лишний вес не смертельны, а депрессия - если её не лечить, если она принимает свои тяжёлые формы - заканчивается смертью. Поэтому лечитесь, пожалуйста.

 

Комментарий из чата:

 

- Ментализация - как показывает практика - дело наживное. Бывает так, что этот навык приобретаешь с трудом, так как в детстве вышибали способность думать и говорить своё мнение. Не принимали никаких возражений.

 

Карина, очень верное замечание.

 

Комментарий из чата:

 

- Компульсивное переедание тоже относится к плохим способам справляться со стрессом?

 

Да, конечно.

 

Комментарий из чата:

 

- Анастасия, ментализация и рационализация - одно и то же?

 

Нет. Рационализация - это психическая защита, когда я эмоциональный материал превращаю в рациональный материал. При ментализации я не пытаюсь свои эмоции превратить во что-то другое. При ментализации я это осмысляю и обдумываю, но она совершенно не запрещает мне выражать эмоции - более того, поощряет искать полезные способы их обработки и выражения. При рационализации я вообще эмоций избегаю. Это скорее механизм избегания.

 

Вопрос из чата: 

 

- Страшно переставать пить таблетки, боюсь опять свалиться в то состояние.

 

Очень понятно: депрессия страшная. Если вам помогли таблетки - конечно вам страшно их бросить принимать, но у нас есть такой критерий, после которого можно отказываться от антидепрессантов.

Он звучит примерно так: «Я уже давно чувствую себя хорошо». То есть это не просто «хорошо». Хорошо на антидепрессантах нам становится примерно к концу первого месяца (при хорошо подобранных антидепрессантах). При неосложненном депрессивном расстройстве -точно. А к концу второй недели это уже ощутимо.

Побочки становятся меньше, эффекты становятся больше, и нам становится лучше. Но долго чувствовать себя хорошо - это значит, что я уже несколько месяцев ни разу не чувствовал депрессивной симптоматики. То есть я чувствовал, конечно, обычные эмоции, которые обычно чувствую по отношению к жизни. Что-то меня расстраивало, что-то меня печалило, на что-то я злился, где-то ленился, скучал, где-то мне спать хотелось подольше. Но это было связано с текущими реалиями и быстро проходило и восстанавливалось само по себе.

А вот именно депрессивных провалов с апатией, ангидонией, самокритикой, с зажорами или бессонницей - вот я их не чувствую уже давно, уже несколько месяцев такого не было. Вот тогда можно пробовать уменьшать и отказываться.

Это только если мы говорим о депрессии. Если мы говорим о тревоге, тревожных расстройствах, при которых антидепрессанты тоже помогают, - там другая схема. Тревожные люди в целом пьют антидепрессанты дольше, чем депрессивные больные.

 

Вопрос из чата:

 

- Что значит разрушенная биохимия?

 

Я повторю, что я не врач. Я даже, наверное, не буду пытаться ответить на этот вопрос. Есть достаточное количество информации об этом. Об этом можно почитать в любом источнике, где подробно со схемами, с химическими формулами расписаны разные теоретические медицинские модели возникновения депрессии. Я не буду притворяться, что мне под силу сейчас вам ответить.

 

Вопрос из чата:

 

- Можно ли антидепрессантам при грудном вскармливании?

 

Пожалуйста, проконсультируйтесь со своим психиатром. Есть антидепрессанты, которые можно принимать при грудном вскармливании.

 

Вопрос из чата:

 

- Антидепрессанты пью, но понимаю, что так и не делаю и не живу, как хочу.

 

Мы сейчас поговорим о том, что именно можно сделать. Что должен делать психотерапевт, чем вы должны ему помочь, и что вы сами можете сделать.

Если вы сфокусируетесь на тех целях, о которых мы поговорим буквально через минуту… Антидепрессанты у вас уже есть. Дополним, сделаем это комплексным, и есть шанс, что всё будет хорошо.

 

  

Итак, я думаю, что сейчас мы с вами уже больше понимаем о том, что депрессия - это не просто, и лечить её тоже может быть не просто. Проще -при разовом эпизоде, связанном с ситуацией.

Вот что важно сказать по поводу комплексной помощи:

Как я упомянула вначале, на сегодняшний день как будто существует такое мнимое противоречие между разными терапевтическими моделями и между врачами и психологами по поводу того, как лечить депрессию и что помогает, а что - не помогает.

Как будто бы есть врачи, которые говорят, что ваша психотерапия - это ерунда и надо пить таблетки. Как будто бы есть психологи, психотерапевты, которые говорят, что таблетки - это зависимость: они вас отравят, они сделают недоступными ваши чувства, поэтому нельзя работать на антидепрессантах.

В чате сегодня до начала лекции меня спросили, беру ли я в работу людей на антидепрессантах. Удивительный вопрос, который как раз-таки подсвечивает эти мнимые противоречия.

Почему мнимые? Потому что на самом деле на поверку мы приходим к тому, что для лечения депрессии нам нужна комплексная модель: нам однозначно нужны препараты для того, чтобы наладить биохимию. Есть препараты первой линии: обычно это селективный ингибитор обратного захвата серотонина типа эсциталопрама и ему подобных.

Есть препараты второй линии, есть препараты третьей линии.

В зависимости от того, неосложненное это или осложненное расстройство, срабатывают препараты или нет, - врачи двигаются от первой ко второй, к третьей линии. Точно так же мы и в терапии двигаемся от простых вещей к сложным, всегда надеясь, что сработает что-то простое. Но если не сработает, у нас есть еще какой-то арсенал способов, которые мы можем использовать.

Они могут быть более трудозатратными и для терапевта и для самого клиента. Поэтому мы всегда начинаем с простого, и это абсолютно оправданная модель.

 

Антидепрессанты и другие препараты.

 

Нам нужны препараты, чтобы лечить депрессию. Нам нужно обучение новым способам мышления. Мышление и поведение.

Нам нужно научиться думать о себе более позитивно, нам нужно обнаружить свои депрессогенные установки, подвергнуть их критике, переосмыслению, и изобрести для себя новую картину мира, поэкспериментировать с этой картиной мира и двинуться дальше с более позитивной поддержкой изнутри собственного мозга. Развитие ментализации - да, для этого нужна ментализация.

Кроме этого, при необходимости нам нужна специальная работа с травмой, которая частенько является причиной сложной депрессии.

Когда у нас есть травма, мы всё это тоже делаем, потому что травма обрастает самыми разнообразными плохими поведенческими и эмоциональными копингами [копинги – стратегии преодоления стресса; действия, предпринимаемые человеком, чтобы справиться со стрессом], но при этом есть еще специфическая работа с травмой: с одним произошедшим событием, которое мы тоже можем обрабатывать с помощью, например, ДПДГ [Десенсибилизация и переработка движением глаз]. И всё это – чтобы быть эффективным - должно проходить внутри хороших отношений, потому что без хороших отношений наш клиент (бедный заболевший человек) имеет намного меньше сил и мотивации для того, чтобы всё это делать.

 

А теперь посмотрите на эту комплексную модель.

 

Препараты назначают медики. Обучение новым способам мышления и поведения - это делают КПТ-шники [когнитивно-поведенческая терапия, которая помогает выявлять свои плохие паттерны и изменять их].

Ментализация отлично развивается в психоанализе: например, когда мы учимся думать о собственной психике, интерпретировать собственную психику. Также отлично это делают гуманисты. Просто в психоаналитическом подходе больше биографического компонента, а в гуманистических экзистенциальных подходах мы работаем вокруг того, что происходит здесь и сейчас (тоже с биографическими вылазками).

Так или иначе, мы развиваем некое понимание человека о том, что такое психика вообще и конкретно его психика в частности. Спецработа с травмой - это может делать любой специалист, если он обучился, если он знает, что с этим делать. И хорошие отношения также прекрасно устанавливаются в гуманистическом подходе. Если мы из этого что-то уберём, то терапия будет менее эффективной. Последние исследования таковы, что вот эта модель - это то, что действительно помогает.

И в этом смысле, если я как терапевт говорю: «не пейте антидепрессанты» - я препятствую оказанию комплексной помощи. Более того, в этой модели, как ни странно, известное психотерапевтическое правило, что работать надо только с одним психотерапевтом - очень оправдано. Потому что, а если я, например, не умею? Вот, например, антидепрессанты я точно назначать не умею (это делает психиатр). И я не возьмусь проводить сеансы ДПДГ, например. Я знаю, как это работает, я могу научить этому в качестве средства по совладению со стрессом или уменьшению тревоги, но конкретно в травматический эпизод с клиентом я не пойду. А если у него есть вторжения, я могу научить, с этим познакомиться, развить свою ментализацию, где-то помочь ему этот плохой опыт преодолеть, но  всё равно порекомендую ему обратиться к специалисту по ДПДГ. И в этом нет никакой проблемы.

Или если кто-то, например… Бывают такие случаи, когда клиент ко мне приходит, и он уже находится в терапии, у него сложный случай. Он хочет второе мнение, например, второго специалиста, потому что где-то ему не хватает какой-то ментализации или какой-то связи, где-то он увидел что-то у меня в лекции и подумал, что где-то я что-то в этом понимаю, и пришел рассказывать конкретную историю, - и мы можем обработать эту конкретную историю точечно, и он вернется в свою терапию.

Я перестала видеть в этом проблему. Я стала видеть в этом большие возможности в том случае, если клиент понимает, что он делает, и если терапевт с помощью своего сеттинга [совокупность правил и условий, в рамках которых происходит терапевтический процесс] и своих границ препятствует тому, чтобы эта история стала историей с множественным манипулированием, триангуляцией, соперничеством между терапевтами, сталкиванием лбами и так далее и тому подобное.

Я понимаю, что эта материя очень тонкая, но как будто ригидное требование того, чтобы клиент работал только со мной и никуда больше не ходил в сложных случаях не всегда себя оправдывает, хотя есть у него и свои плюсы. Я здесь призываю вас скорее к тому, чтобы вы думали больше, чем звучит вот в этом интроекте, которому каждого из нас научили: что терапия не должна быть смешанной.

Всякое бывает. В сложных случаях я вас призываю к тому, чтобы вы потратили немножко больше времени на обдумывание конкретного случая с конкретным клиентом и представили себе какие-то еще пользы, которые он мог бы получить бы не только от вас. Это ведь было бы нормально: что вы - не единственный в мире ресурс, которым можно воспользоваться. И я могу себе представить ситуации, в которых это вполне позволительно и полезно.

 

Комментарий из чата:

 

- Для неосложненного депрессивного расстройства все это не очень надо?

 

Знаете, что? Всё это надо на самом деле. Всё это поможет любому человеку с любым психическим расстройством. Чем оно сложнее, тем дольше времени это займет и тем больше упора нужно будет сделать именно на некое комплексное взаимодействие, но при этом, если у нас неосложненные депрессивное расстройство в один эпизод - можно обойтись малой кровью.

Я сейчас расскажу, в чём состоит «малая кровь».

 

Неосложнённое депрессивное расстройство, то есть плохая ситуация.

 

Нам нужны антидепрессанты, чтобы поправить биохимию. Нам нужна обработка эпизода: психотерапевтическая помощь, например, в том, чтобы обработать то, что случилось.

Что значит обработать? Значит медленно перевести интенсивные чувства, которые вызывает у него этот эпизод, в раздел говорения: научиться об этом говорить; проанализировать; понять, что произошло, как это на него повлияло; прожить чувства, которые это вызывало; погоревать, если это потеря; ужаснуться, если это ужас какой-то; пожалеть себя.

Пожалеть себя - это уже будет следующий пункт, это отдых. Снизить нагрузку на какое-то время. Вот, собственно, что нам нужно при неосложненном депрессивном эпизоде. Можно ли сделать это самому?

Для назначения антидепрессантов всё равно понадобится врач. Из препаратов это будет скорее всего какой-нибудь эсциталопрам…

Обработка эпизода. Если у вас достаточно развитые способности к рефлексии и ментализации, вы можете это сделать. Если хотите, можете воспользоваться психотерапевтической помощью, - тогда это будет быстрее, и вы лучше заметите те чувства, которые пропускаете, которые для вас пока слишком интенсивные, а с использованием чужой психики, второй психики, это полегче. То есть этот эпизод обработается быстрее, полнее и эмоционально легче, чем вы будете обрабатывать его в одиночестве.

И отдых, снижение нагрузки на то время, которое требуется для вашего восстановления.

Вот что нужно нам для неосложненного депрессионного расстройства. Правда ведь звучит достаточно позитивно? Столько мучений, столько страданий в депрессии содержится, и её можно подлечить вот таким вот вполне понятным и полноценным образом.

 

Вот, кстати, еще что забыла сказать… Если депрессия явилась результатом плохой жизненной ситуации, мы делаем то, что перечислено выше для случая неосложнённой депрессии.

Если депрессия своеобразным образом является кульминацией всего того барахла, которое происходит в моей голове, то тогда мне нужны более техничные что ли способы с этим справиться.

Я пишу модули, на которые должна быть сфокусирована терапевтическая работа при сложных случаях, когда депрессия является кульминацией вот этого изнутри [Анастасия указывает на голову], - и это не про биохимию, а про плохие стратегии. И подскажу дальше, что конкретно с этим делать.

 

Комментарий из чата:

 

- Депрессивный статус стоит тестировать в обязательном порядке. Жизненные условия таковы, что практически у всех психологические защиты рано или поздно рухнут. Детские или взрослые.

 

Согласна. Тест БЕКа вам в помощь.

 

Вопрос из чата:

 

 

- Добрый день. Тревога, депрессивное расстройство, периодически обостряющееся, но, видимо, не критично, уживаюсь с этим. Психиатр назначила терапию, но я её не принимаю, пытаюсь справиться сама.

 

А вот здесь всёе-таки напомню, что не леченное препаратами депрессивное или тревожное расстройство причиняет ущерб и склонно к тому, чтобы стать более хроническим, чем сейчас у вас. Я бы ещё раз переосмыслила и поговорила бы с вами о том, что ёсе-таки стоит попробовать какие-то препараты. Тем более у вас расстройство, а не просто эпизод расстройства.

То есть, смотрите. Вы справляетесь - это значит, что по десятибалльной шкале вы на серединке или даже чуть выше серединки существуете, с провалами куда-то не на самое дно, а на троечку, на четвёрочку, на двойку, например, в плохие дни. Вроде неплохо, жить можно. Но если вы полечитесь, ваша жизнь может стать ровнее в том смысле, что у вас будет меньше провалов, и общее течение расстройства будет повыше. Вы можете обнаружить, что можете больше с препаратами. Или после лечения препаратами вы можете обнаружить, что жизнь вообще может быть совсем другой.

 

Вопрос из чата:

 

- Можно ли лечить депрессию при пограничном расстройстве без лекарств?

 

Нет.

 

Вопрос из чата:

 

- Что вы думаете о концепции «fake it till you make it»? Притворяюсь, пока это не станет реальностью.

 

Это один из неплохих способов справиться со стрессом внутри большого количества других методов комплексной терапии и самопомощи. Вполне себе прекрасный. Если это сработало, значит у вас был депрессивный эпизод, с которым ваша психика справилась, и это тоже прекрасно. То есть опять же, да, вы можете попробовать, вы можете посоветовать кому-то это попробовать. Препарат первой линии. Воздействие первой линии. А вдруг это сработает? Fake it till you make it - притворяйся, пока не станет реальностью.

То есть если я чувствую себя грустненьким, - попробую сам для себя притворяться, что я веселенький. Если я чувствую себя замкнутым одиночкой, попробую попритворяться, что я харизматичный экстравертушка. Почему не попробовать? И проанализировать: через ментализацию это пропустить и сделать выводы.

 

Комментарий из чата:

 

- По опыту могу сказать, что антидепрессанты мне помогли просто понять, что всёе мое искаженное мышление, телесная тяжесть сейчас, тревога и раздражительность — это не про реальность, а просто результат депрессии. А дальше без психотерапии и огромной длительной работы над собой не обойтись - но если хочешь жить нормально, то готов на всё.

 

Ирина, обожаю ваше ответственное отношение к себе самой, к тому, что с вами происходит. Прекрасно. Отличный прогноз у вас на то, что у вас действительно всё будет хорошо.

 

Вопрос из чата:

 

- При депрессивно-маниакальном психозе, развившемся из-за сбоя работы щитовидки, требуется лечение медикаментами?

 

Однозначно. Это будет что-то посложнее, чем селективный ингибитор обратного захвата серотонина. И  скорее всего там потребуется какая-то форма консилиума с психиатром, эндокринологом, и потребуется какая-то история подбора лекарств. То есть можно рассчитывать, что сразу сочетание каких-то лекарств поможет не сразу, и какие-то препараты вы будете убирать, какие-то добавлять, - и это тоже абсолютно нормальный процесс лечения, который просто займет время.

 

Вопрос из чата:

 

- Обучать новому способу могут только КПТ?

 

Да нет, конечно. Психотерапевт каждого направления уже осознаёт, что он без методов других направлений - в общем-то очень кастрированный и обрезанный практик.

Мы стараемся осуществить добросовестную терапию, и это важно. Что такое добросовестная терапия? Добросовестная терапия - это значит, что у нас есть теоретическая модель, которая объясняет болезни и исцеления. Мы делаем что-то, исходя из этой модели.

У этой модели рациональная теоретическая модель болезни и исцеления, исходя из которой терапевт действует внутри активного сотрудничества с клиентом. Вот что такое добросовестная терапия. Здесь каждое слово важно.

Есть теоретическая модель (она может быть не одна) , у которой есть рациональная основа (у нас много есть теоретических моделей очень рациональных, которые по-разному объясняют болезни и исцеление).

Я действую, исходя из этой теоретической модели (или теоретических моделей). То есть я не просто делаю всё, что мне на душу придёт, а я каждый момент (или большую часть времени) могу объяснить, почему то, что я сейчас делаю - это психотерапия. Почему я сейчас делаю именно это, к чему я прихожу или что является основанием того, что я предлагаю вот эту интервенцию, говорю это слово или молчу, почему я сейчас молчу. Я должна иметь рациональную теоретическую модель своих действий, я должна действовать. И если мы активно в этом сотрудничаем, у нас высокий шанс на то, что всё будет хорошо.

Но при этом никакого запрета в этой формулировке на то, что она должна быть одна, нет. У КПТ есть отличные теоретические модели, построенные на рациональных основах. Если я чувствую, что сейчас это важно, нужно, и я это могу, - то я это сделаю. Если я могу что-то еще и чувствую, что сейчас это нужно, - я это сделаю.

Но каждый конкретный момент я могу объяснить где-то КПТ-моделью, где-то - моделью экзистенциальной, где-то гуманистической, где-то гештальтистской, где-то психоаналитической. Тем не менее, я могу это сделать. Никто мне не запретит, это будет только хорошо. И как будто с опытом мы к этому и приходим, и все наши бесконечные обучения нас этому и учат.

 

Комментарий из чата:

 

- Я столкнулась с тем, что вместо работы с травмой терапевт начинает применяить метод КПТ, что крайне бесило. С травмой умеет работать далеко не каждый психотерапевт.

 

Правда, истина. Интересно, как вы с вашим терапевтом с этой ситуацией могли бы поступить, например. Потому что признание ограничений и выработка вместе с вами какого-то более расширенного понимания помощи, которой вы можете воспользоваться, могло бы очень укрепить ваш альянс и повысило бы эффективность терапии. И за счет того, что вы получили бы работу с травмой где-то ещё, и за счет того, что ваш альянс с этим терапевтом был бы прочным, мощным, и вы бы вместе сотрудничали над общей стратегией того, куда вы двигаетесь дальше.

 

Комментарий из чата:

 

- КПТ до телесной терапии вообще мне не заходил…

 

Наверное, может такое быть. То есть телесная терапия вас, похоже, научила каким-то первым навыкам ментализации. Вы начали хотя бы связывать то, что происходит с телом, то, что происходит с чувствами, то, что происходит вовне. Вы могли, например, заметить, что когда происходит вот это, мое тело чувствует себя вот таким образом, а по эмоциям я чувствую вот так. То есть такие первые связи у вас могли сформироваться, и потом КПТ уже заходил намного легче.

 

Комментарий из чата:

 

- Был депрессивный эпизод, во всей видимости, пару лет назад. Больше всего поразил в самой себе страх выходить на улицу, работая из дома. Иррациональность этого ощущения поразила меня.

 

Это потрясающе, конечно. Причём при депрессии мы лучше понимаем иррациональность чувств. Мы примерно можем сказать себе, что то, что я чувствую, - это депрессия. Намного сложнее себе сказать, что то, что я думаю, - это тоже депрессия, а это очень важно. Так что да, понимаю ваше поражение.

 

Комментарий из чата:

- Я просто не приняла этот абсурд и заставляла себя выходить как можно чаще - и всё прошло…

 

Ха-ха. Fake it until you make it. Вот у нас живая иллюстрация.

 

Вопрос из чата:

 

- Мне выписали золофт. Можете про него что-то сказать?

 

Хороший препарат первой линии.

 

Вопрос из чата:

 

- Можно ли сказать, что депрессии имеют смысл?

 

Это вам к экзистенциалистам. Они говорят, что депрессии имеют смысл. Они говорят, что депрессия сталкивает нас с тем, что мы проживаем свою жизнь неправильно, и депрессивный эпизод может помочь нам осознать путь, которым мы пришли в точку, которая нам не нравится, и больше не идти этим путем и изменить свою жизнь таким образом, чтобы она имела более радующую у нас наполненность и осмысленность. В общем-то, при депрессивных эпизодах, неосложненных депрессиях, - эта концепция оправдывается. Люди, которые пережили депрессивные эпизоды… Марина, может быть, вы нам напишите, повлияло ли это как-то на какие-то ваши ценностные и смысловые основы?

Ну, например, раньше вы много обслуживали других, а после депрессивного эпизода меньше обслуживаете, и ваша жизнь вам больше нравится, - ну и так далее. Обычно, да, говорят о том, что депрессия - это такая точка перелома, переключения, переосмысления того, как я жил до этого. Просто то, как я жил до этого, спровоцировала вот это, значит -я жил как-то… Не стоит, в общем, так жить. Буду жить как-то по-другому, и это хорошо.

 

В том случае, если депрессия — кульминация всего того мусора, который творится и хранится в нашей голове, то терапия фокусируется на пяти вещах. Мне очень нравится термин, который я сейчас напишу. Я его напишу, а потом объясню.

Он называется «Формулировка случая». Звучит очень научно и лично у меня вызывает много интереса.

Что это значит? Давайте так. Все, что я сейчас буду говорить, можно… Я не буду делать акцент на том, что это можно делать только с психотерапевтом или можно делать с собой.

Если у вас получается - делайте сами. Не получается или есть возможность делать это с психотерапевтом - делайте с психотерапевтом.

Формулировка случая - это как будто вы о себе пишете некое такое психологическое или даже психиатрическое заключение. Это анализ того, что я из себя представлю.

 

Мой клиентский случай. Я как клиент - интересный случай. Нет, конечно, это не очень хорошо для клиента быть интересным психологическим или психиатрическим случаем. Хотя, почему бы нет? Что в моей биографии, мышлении, поведении, в текущих ситуациях и так далее - приводит меня к той точке, в которой я сейчас оказалась. Чистой воды ментализация, установка связей. Что со мной происходило до? Что со мной происходит после?

То, как я себя сейчас чувствую, - это потому что со мной в детстве это происходило или потому что со мной вчера это произошло? Это помогает управлять собственным внутренним миром на очень высоком уровне.

Терапия когнитивных копингов.

 

Здесь достаточно всё просто в отношении депрессии, но самыми часто встречающимися депрессивными, когнитивными, то есть мыслительными копингами являются руминации и беспокойство.

Беспокойство - это как раз все эти мрачные прогнозы и мрачные мысли, в том числе про самого себя.

Руминации обсессивные (то есть навязчивые) повторения одной и той же мысли, которая чаще всего тоже вызывает либо тревогу, либо какой-то депрессивный спад. Это могут быть также самокритичные мысли, это могут быть мысли «я устал, я устал, я устал, я устал, я больше не могу, я больше не могу, у меня ничего не получится, я неудачник».

Это называется руминацией, когда как бы внутри кто-то заводит повторяющуюся пластинку, и ваш мозг снова и снова и снова и снова и снова и снова пытается думать одну и ту же мысль. Мозг пытается это делать в попытках её разрешить, но суть руминаций в том, что они не проходят от того, что мы думаем всё время одну и ту же мысль. В ней нет динамики, и наш мозг пытается думать её ещё больше, чтобы придать эту динамику, но это всё равно не помогает.

Вы можете заметить руминации в усталости, например, когда вы начинаете гонять одну и ту же мысль по кругу. Так вот, с руминациями и беспокойством мы учим наших клиентов, или вы учите себя сами, переключать внимание. Есть разные подходы.

Можно анализировать содержание руминации и беспокойствия - это часть работы (хорошая, полезная часть работы). Можно давать эмоциональную поддержку в области руминации и беспокойства, как, например… я сегодня готовилась к лекции и были технические сложности, и пришел мой муж-программист и быстренько мне всё починил и сказал мне пару хороших фраз, меня поддерживающих. И когда я беспокоюсь, то иду к нему, и он меня эмоционально поддерживает каким-нибудь рациональным своим системным мышлением: говорит, это так, это - вот так, это - вот так, здесь надо вот так, а здесь надо вот так.

И я думаю, а как хорошо-то. Не то, чтобы я сама не додумалась бы, но - когда я беспокоюсь - не додумываюсь. Хорошо, что они существуют: поддерживающие нас люди или наши терапевты или наши супервизоры.

Но кроме эмоциональной поддержки и когнитивного анализа причин и содержания руминации и беспокойств, мы учим клиентов переключать внимание, потому что это не очевидная, но очень важная вещь. На самом деле беспокойство продолжается ровно до тех пор, пока мы уделяем внимание причине нашего беспокойства. Руминации тоже продолжаются до тех пор, пока мы не переключаем внимание на что-то ещё. И этот навык - вроде бы такой очевидный - может быть очень непростым. Переключить внимание с руминаций - это как будто из болота вытащить собственную психику и заставить её погрузиться во что-то другое.

Я думаю, что в каком-то смысле листание ленты или Reels могут пытаться выполнить ту же функцию, но на самом деле без усилия воли это намного слабее работает. Проще научиться с помощью усилия воли управлять собственным вниманием.

Когда я заметила, что у меня мозг крутит вот эту вот руминацию -я заметила, что это руминация - я заметила, что это обсессия, что это одна и та же негативная мысль, которую повторяю. И я усилием воли переключаю своё внимание на что-то еще. Первый объект, на который стоит научиться переключать внимание, - это своё тело. И когда мы учимся этому в терапии (например, предложение подышать и почувствовать, как дышишь)…

Например, пробую рассказать об этих руминациях, но одновременно чувствую, как звучит твой голос; чувствую, как ты вдыхаешь воздух для того, чтобы сказать следующую фразу; чувствую, как у тебя стоят ноги, как у тебя сидит попа, как у тебя спина прижимается. Попробуй одновременно. Не ставь задачу перестать думать, но ставь задачу кроме того, что ты думаешь, ещё и обратить внимание на ощущение тела. Тело прекрасно забирает внимание, и если думать это и чувствовать тело, то руминации со временем уходят сами собой.

Во-первых, как только получается почувствовать собственное тело, становится легче. А если натренировать своё внимание, то и сами руминации быстрее заканчиваются, а наше внимание начинает принадлежать чему-то ещё (например, более позитивным мыслям или каким-то занятиям, которые действительно могут нам помочь).

 

Работа с поведенческими копиями. Поведение.

 

Что мы делаем, когда у выдался нас тяжелый месяц? Мы пьём много алкоголя и замыкаемся дома. Нет! Что мы делаем, когда у нас выдался тяжелый месяц? Мы идём, знакомимся сразу со многими людьми для того, чтобы об этом не думать, полностью истощаемся и проваливаемся в депрессивный пузырь. Нет!

 

Что мы делаем? Мы отдыхаем: мы разговариваем с близкими столько, сколько нам нужно, мы спим, мы уменьшаем рабочую нагрузку, мы по возможности добавляем какую-то физическую посильную нагрузку, возможно мы больше пьем витаминов, возможно мы более системно, структурно питаемся - вот это по поводу поведения.

 

Работа с идеями о самом себе. Идеи о самом себе.

 

Идеи о том, что я - ненужный, неважный, неумелый, никчемный, некомпетентный, неадекватный, слабак.

Это - лишь идеи. И очень важно ощутить разницу между тем, что я действительно из себя представляю, и тем, что я о себе думаю. Обычно (для депрессии это на сто процентов верно) этой разницы нет. Как будто если я о себе так думаю, это я и есть. И постепенно нужно заметить, что это просто мой способ о себе думать. Это лишь идея. Идей может быть много. Вот я думаю, что я никчёмный, а вот этот думает, что я вполне себе «кчёмный». Но почему-то я его идею не учитываю, а беру только свою идею. Там есть обычно такая конфронтация сразу внутренняя, что типа он меня не знает, а я-то себя знаю. Но я могу это заметить как идею, которая поддерживает моё  - депрессивное состояние. До тех пор, пока я думаю, что я в своей самокритике и самоуничижении прав, потому что знаю себя лучше всех остальных, - я остаюсь обессиленным, болеющим человеком.

И может быть эти идеи - не самые полезные для того, чтобы я жил дальше. В конечном счете можно даже спросить себя о том, а что полезнее. Вот по большому счету мир не изменится, буду я себя считать никчемным или буду ли я себя считать вполне себе адекватным человеком.

Никому от этого ни горячо, ни холодно, кроме меня самого. Но мне самому полезнее и выгоднее думать о себе хорошо. Объективной реальности здесь не существует, потому что он может ошибаться и я могу ошибаться. Он может думать, что я умный, а я могу думать, что я глупый. Как это измеришь? Ну, есть объективные какие-то вещи, но есть вещи, которые объективно не измеряются.

 

Плохой человек. Что значит плохой человек? Вот я думаю, что я плохой человек, а он думает, что я хороший. А как это измеришь? Нет такой шкалы Бека, которая измеряла бы, хороший я человек или плохой, - это некая субъективная оценка, и выгоднее оценивать субъективно себя хорошо. И даже когда мы начинаем размышлять или говорить о том, что это идеи, которые в принципе можно подвергнуть критике, которые можно изменить,- появляется дистанция между тем, что я о себе думаю, и тем, что я есть на самом деле; появляется такой «думающий» (как бы третья фигура). И можно этим воспользоваться для того, чтобы постепенно отдалиться от своих самых разрушительных идей и с помощью своей ментализации, обратной связи от близких, работы с терапевтом, - приобрести какие-то новые идеи, заметить в себе и что-то, что будет поддерживать: не загонять в депрессию, а давать облегчение.

Заметить свою доброту, например, или свою красоту, или что-то еще -любое качество, которое бы меня поддерживало. Это всего лишь идеи. Лучше иметь огромный набор позитивных идей о себе, чем огромный набор идей негативных.

Вот примерно об этом и идет речь, когда мы говорим о терапии депрессии или о самопомощи в депрессии. Всё это сначала заметить (руминацию, плохие идеи о себе, саморазрушительное поведение, свои биографические связи с настоящим, заметить и по поводу вот этих когниций и поведения) - а потом изменить. Я, конечно, сейчас так говорю, будто изменить - это просто. Типа заметил, изменил и всё, и ничего страшного.

Но по большому счёту так и есть. Это единственный путь. Более того, само замечание уже провоцирует изменения, потому что если я начала замечать руминации, то я по умолчанию получаю больше свободы в том, как дальше буду с ними поступать. Я могу попробовать одно, другое, третье, я могу читать об этом, я могу спрашивать нейросети, я могу спрашивать других людей, я могу пробовать и экспериментировать, я могу делать.

Если я активен в своей позиции, то я, собственно, делаю. И так или иначе это двигает меня к тому, что я привожу свой внутренний процесс к такому состоянию, которое больше не продуцирует депрессию. И я так или иначе начинаю лучше справляться с жизнью и с её ситуациями.

Если сюда еще добавляем антидепрессанты, то где-то в конце этого пути я могу не просто вылезти из депрессии, но и сделать для себя что-то очень полезное: позаботиться о том, чтобы моё ментальное здоровье стало крепче для всего со мной происходящего; чтобы я стал более защищенным не только от депрессии, но и от других стрессовых расстройств и лучше был бы адаптирован, и просто субъективно ощущал бы себя лучше, чем до этого.

По поводу расстройств личности и других состояний (в особенности расстройств личности) надо сказать, что эта работа будет намного дольше, но в целом она та же самая.

Вот этот комплексный подход… При расстройствах личности мы много формулируем случай, мы много рассказываем клиенту о том, как устроена его психика, как она устроена в области когнитивных копингов, в области поведенческих копингов, что там есть в идеях о самом себе - то есть мы делаем ту же самую работу, но она объективно занимает больше времени и она объективно остаётся не такой крепкой, что ли, как в случаях с более здоровой психикой.

Для расстройств личности справедливым будет сказать, что вот этот функционал [Анастасия показывает на доску, где по пунктам расписаны темы, о которых говорилось выше] на какую-то часть терапевт (или терапевты) такого человека забирает себе надолго или навсегда. Человек с пограничным расстройством личности или с любым другим расстройством личности - во-первых, у него могут быть сложности с тем, чтобы действительно сотрудничать (и тогда эта провальная история: не получится).

 

Но даже если у него есть мотив и сила на то, чтобы сотрудничать, между встречами его психика может проваливаться обратно в то, что только что вроде бы сделано, но что-то случилось, провалилось...

 

С годами провалы становятся меньше: они не каждую неделю, не каждый месяц уже случаются, не каждый год они случаются. Но вот эта польза, которую такой человек может приобретать от терапии - она может никогда не заканчиваться, что ли: то есть им с психотерапевтом будет о чём поговорить и в первый год терапии и в десятый год терапии, они будут говорить о том же самом (что есть такое у клиента, как он действует, как он чувствует, как он думает, что он думает о самом себе), и это всегда будет полезно. Вот что я могу сказать про расстройства личности.

 

И последнее, что я, наверное, хотела бы именно лекционно вам рассказать - это о случаях, когда человек не сотрудничает. Мы много говорили, что сотрудничество — это ось, но что же делать, если он не сотрудничает, и какие у этого всего перспективы и закономерности, есть ли вообще какой-то шанс на это как-то повлиять.

 

Общий подход (коллеги психотерапевты, я это вам рассказываю): если наш клиент не сотрудничает, мы про это не молчим. Мы говорим об этом и говорим о том, что без его активных действий между нашими встречами или во время наших встреч результата по большому счёту не будет. При этом мы можем продолжать предлагать ему быть с нами в хороших отношениях (это целительно само по себе), но это не решит ту проблему, с которой он, скорее всего, к нам обратился.

 

Я не помню таких клиентов, которые обращались бы с запросом просто побыть с вами в хороших отношениях. У них есть симптомы, их мучают эти симптомы. Для того, чтобы эти симптомы ушли, они должны проявить свою активность, быть сильными и инициативными. Но если они этого не хотят, мы говорим о том, что мы можем просто побыть в отношениях, но мы продолжаем напоминать и говорить, что ну вот-вот-вот всё же для того, чтобы этот симптом ушёл, вам придется что-то поделать (вот это поделать, вот это поделать, и вот это).

Рано или поздно либо эти отношения заканчиваются либо наш клиент начинает… Может, он сил подкопил, может быть, он забил на нас, наконец, может быть мы его окончательно разочаровали в том, что мы так и не сможем его полечить только своим ресурсом, только своей психикой. Как-то всё, что мы делаем - вроде стараемся - всё равно не помогает.

 

Может быть он все-таки придет к той точке, что ему придется. Может быть мы вместе с ним сможем изучить, как устроена его инфантильная часть, которая отказывается от сотрудничества, потому что ей попросту западло (потому что ей на самом деле хочется, чтобы пришла мама и взяла на ручки). Мы можем об этом говорить, ментализировать и изучать, как устроено это место и как оно влияет на его сегодняшнюю жизнь.

Но в целом, да, не сотрудничающие клиенты - это не такие перспективные прогнозы, как у тех людей, которые сотрудничают. Тем, кто сотрудничает, в общем-то, наша задача помочь сделать это [Анастасия показывает на доску, где тезисно указаны темы сегодняшней лекции] и не помешать в том, чтобы они выздоровели.

И последнее, что я хочу сказать во всём этом, это я хочу поддержать терапевтов. Если я недостаточно поддержала депрессивных больных клиентов, скажите мне, пожалуйста - я ещё чего-нибудь вам скажу поддерживающего.

 

А для товарищей и коллег вот что скажу:

 

Условия, в которых вы работаете, очень влияют на то, насколько вы можете проявлять свои компетенции. Это непростая работа. Если мы вспомним ещё комплексную модель и вспомним, что в этом во всём есть тяжелые переживания, с которыми нужно сталкиваться снова и снова, и снова и снова их обрабатывать, передавая свою психику в помощь клиенту и помогая ему учиться тем вещам, которые он не может, - мы поймем, что нагрузка достаточно большая с депрессивными больными, особенно с больными с тяжелой депрессией, с комплексной, с хронической депрессией. Они субъективно очень тяжелые в работе, потому что они бесконечно мрачные и очень повторяющиеся, и нам кажется, что мы делаем снова и снова и снова и снова, а это всё не работает, тонет в руминациях и беспокойстве или в дезадаптивном поведении, и нам остается только снова и снова это повторять. А для того, чтобы мы были устойчивые, продолжали быть обнадёженными, на нас не в маленькой степени влияют условия, в которых мы работаем. Поэтому позаботьтесь, пожалуйста, о своей работе тоже: о том, чтобы у неё был достаточный… чтобы та рутина, которой окружена ваша работа, и ваши временные возможности, возможности здоровья, возможности отдыха сочетались таким образом, чтобы вы могли это всё выносить.

Вы должны заботиться о себе для того, чтобы делать эту тяжелую работу для других. Пожалуйста, заботитесь о себе, и тогда мы сможем помочь кому-то ещё.

 

Комментарий из чата:

 

- Мне помогли от депрессии записи гипнозов. Можно было прослушивать их каждый день и поддерживать себя. Плюс антидепрессанты, терапия, смена стрессовой работы на более спокойную.

 

Прекрасно. Как раз вы поменяли образ жизни и, видимо, выбрали такие гипнотические воздействия, которые какую-то часть ваших ресурсов ставили на какое-то прекрасное место.

 

Комментарий из чата:

 

- Катастрофизация - очень вредная привычка…

 

Прекрасно, да. Вот вы как раз уже заметили, что эта привычка вредная. Уже можете по этому поводу ментализировать.

 

Вопрос из чата:

 

- Как мы можем помочь человеку, если он не берет свой кусочек ответственности в собственных изменениях?

 

Я боюсь, что никак. Никак, кроме регулярного настойчивого напоминания, что это не сработает. Пока ты этого не делаешь, ничего не произойдет. Пока ты этого не делаешь, ничего не произойдет. Мы же не можем взять ответственность за то, чтобы он взял на себя ответственность.

 

Вопрос из чата:

 

- Пожалуйста, помогите. У меня генерализованное тревожное расстройство. Принимаю элицею [российский аналог ципролекса, антидепрессант]. Кого мне подключить к своей психотерапии?

 

А психотерапия у вас есть? Во-первых, помогает ли вам элицея? Это вы должны обсуждать со своим психиатром. Во-вторых, вам стоит подключить любую добросовестную психотерапию, которая вам по карману. Человек, который вам симпатичен, который добросовестно работает, и всё у вас тоже будет хорошо.

 

Депрессия эмиграции? Скорее всего, точно так же, как все остальные, это может быть либо неосложненным депрессивным расстройством, либо депрессивным расстройством, которое стало кульминацией того, что происходило в голове.

И исходя из всего, что мы говорили, можно к этому так и отнести: что если это неосложненное депрессивное расстройство в связи с ситуацией, то мы это обрабатываем, мы принимаем антидепрессанты и отдыхаем.

Если это осложненное, то делаем вот это вот всё [Анастасия показывает на доску, где записаны тезисы сегодняшней лекции]. Но здесь, наверное, ваш вопрос больше про то, как обработать эту специфическую эмигрантскую  ситуацию. От чего психика-то ломается? Я думаю, что есть некие общие вещи, от которых эмигранты (недавние эмигранты) чаще болеют депрессией, чем другие люди.

Это очень высокая нагрузка, которую требует адаптация. Это ощущение беспомощности, которую они могут испытывать. Потому что я, например, эмигрировала девять лет назад, у меня не было депрессии, я эмигрировала по собственному желанию.

Я уехала в Таиланд и не помню депрессивных эпизодов, хотя у меня был депрессивный эпизод в моей личной жизни в 2018 году. Он продлился девять месяцев. Это была неосложненная депрессия, вылечилась прекрасно эсциталопрамом и обработкой ситуации, которая меня к этому привела, но именно эмигрантской депрессии у меня не было, потому что я сделала это тогда, когда была готова, туда, куда хотела, и с теми ресурсами, которыми я на тот момент обладала в достаточной степени.

Например, у меня уже была удаленная работа, мне не нужно было адаптироваться к новой стране в том смысле, что мне не нужно было здесь искать работу, и это, конечно, снизило тяжесть адаптации до абсолютно приемлемых вещей, с которыми моя психика справилась. Поэтому я думаю, что некая резкость, внезапность или то, что эмиграция произошла против воли самого человека (то есть это произошло внезапно, стрессово, это было не то, чего он хотел)...

Условия эмигранта в первые несколько лет очень тяжелые, потому что он не знает языка, рутины быта, он не адаптирован к культуре и так далее и тому подобное. Нагрузка высокая, а поддержать себя нечем, то есть и ресурса нет и желания там оказываться нет, и очень высокая неопределенность впереди, и внутренние конфликты… Да, вот я сейчас перечисляю эти факторы  - чувствуйте, как они в целый ком большого стресса, большой бури жизненной накапливаются?

Но лечиться им все равно так же. То есть те же самые антидепрессанты, анализ этой ситуации. Я думаю, эмигранту отдельно стоит поработать с горем потери, с внутренним конфликтом, который возникает между тем, что он, например, хочет вернуться, а в этой стране он уже, например, корни какие-то пустил и жалко сил, потраченных на это, - ну и так далее.

И я думаю, что ему стоит чисто когнитивно и поведенчески потестить возможности помощи в организации новой рутины: к кому он может обратиться, кто его может научить-то тому, как в этой стране жить. Вот это, конечно, специфические такие могут быть темы для вашей терапии.

 

Всё в порядке. Прекрасного вам дня. Хорошей вам работы, если вы терапевт, и хорошей вам работы, если вы клиенты.

Сотрудничайте. И всё у вас будет хорошо.